中华医学会核医学分会第九、十届委员会青年委员及心脏学组委员、中国医学影像技术研究会理事、中国核学会核医学分会理事、天津市核医学分会常委、天津市医学影像技术研究会理事、天津医科大学“十一五”跨世纪人才、《中国医学影像学杂志》、《中国临床医学影像杂志》编委、《中华核医学与分子影像杂志》及《国际放射医学核医学杂志》通讯编委。研究方向重点为心血管疾病分子影像诊断、核素心肌显像与CT冠状动脉成像对比研究。
工欲善其事，必先利其器器欲尽其能，必先得其法
浅谈心电图（ECG）、超声心动图（UCG）、冠脉CT（CTCA）、冠脉造影（CAG）与SPECT心肌灌注显像（MPI）在冠心病中的各自价值。
心电图（ECG）和超声心动图（UCG）是诊断冠心病最常见、最方便的无创检查方法，也是常规的手段，临床医师对此也最熟悉。但应该认识到ECG对冠心病心肌缺血的诊断是有一些局限性的，其对心肌缺血诊断的灵敏度和特异性还不是很理想（灵敏度及特异性仅50%左右），静息心电图正常既不能诊断也不能排除冠心病，同样ST-T改变也不是诊断心肌缺血的特异性改变，不能直观精确定位、定范围，难以准确量化评判心肌缺血程度和评价治疗效果，但是应用简单、方便、无创、经济负担低，是日常处理的最常用手段，尤其对于心律失常的诊断具有不可替代的作用。运动平板心电图检查较普通ECG能提高对冠心病诊断准确性（灵敏度约65%，特异性约75%），至今仍是冠心病临床诊断的重要手段。价格低廉、易于实施和开展，但是对部分女性患者、LBBB、WPW综合征、静息时已有ST-T改变、左室肥厚、下肢关节疾病时等应用受到限制。
超声心动图（UCG）可以准确观察心腔大小、室壁厚度、室壁运动及其功能测定，对先心病、瓣膜病变等结构性心脏病诊断价值较大，并且无辐射、可反复及床边检查。UCG主要是通过观察室壁运动情况间接诊断冠心病的，所以单纯静息UCG对冠心病诊断的灵敏度和特异性都相对较差，也受操作者的主观及经验影响，对冠心病心肌缺血早期诊断价值有限，一般只有当静息冠脉血流严重障碍、心肌供氧供血不足影响室壁做功运动时才有阳性发现，或有心梗或到达缺血心肌病时室壁运动障碍在静息显像上才表现明显，否则必须应使用负荷UCG诊断冠心病，其诊断灵敏度和特异性可达85%左右，但是国内由于各种原因开展有限。
CT冠状动脉造影（CTcoronaryangiography,CTCA）是近几年随着多排螺旋CT发展起来的一项无创性心脏影像诊断手段，特别是64层以上螺旋CT的出现，使得CTCA发展迅速、在临床上使用日益广泛。对于CTCA而言，其优势在于无创性显示冠状动脉形态、血管起源、狭窄的部位和程度、斑块性质和数量，与有创的冠状动脉造影（CAG）对比，CTCA对冠状动脉狭窄诊断的灵敏度、特异性和阴性预测值均在90%以上，但阳性预测值相对较低，基于其相对低的阳性预测值，还不能十分精确确定管腔狭窄程度，所以目前CTCA还不能取代有创的冠状动脉造影；现阶段比较公认的是CTCA诊断阴性预测值较高，结果阴性对冠心病排除能力较强，同时它对斑块性质的判断被认为是一种有希望的手段；但是同冠状动脉造影一样，CTCA同样对狭窄血管的病理生理学意义的评价作用有限。CTCA发现冠状动脉狭窄后，对心肌缺血的阳性诊断预测价值有十分限，其对心肌缺血的预测可靠性随管腔狭窄程度的增加而随之增加。局限的明显钙化斑、广泛的冠状动脉硬化对CTCA管腔狭窄程度判断影响较大、甚至不能观察，频发早搏和心率较快（65bpm）对常规设备的成像质量影响较大，但新型高时间分辨率多排CT可解决此问题，使得图像质量基本不受心率和/或心律的影响。另外，甲亢、肾功能受损、糖尿病口服抗血糖药物等情况则属禁忌检查，相对高的辐射剂量也是限制其应用的重要因素，但新技术、新型设备应用使得CTCA辐射剂量明显下降，有望控制在2mSv以下。
多个对比研究表明：以核素心肌灌注显像为参照标准，冠脉CT预测心肌缺血的诊断效能：具有较佳的阴性预测值（90%），但是有较差的阳性预测值（45%）。结论内涵是冠脉CT阴性，基本可以排除心肌缺血，而冠脉CT有50%的狭窄则很难预言一定有心肌缺血，阳性率不到一半。
冠状动脉造影（CAG）是诊断冠心病的“金”标准，严格来讲，它是诊断冠状动脉狭窄的“金”标准，至今它的地位无可否认和动摇。特别是对急性ST段抬高型心肌梗死而言，CAG兼具后续开放梗死相关血管、挽救心肌的介入治疗能力，发挥着极大的作用。但CAG也决不能代替其他检查，也不等于“冠心病”的全部内涵。CAG也有一定的适应证和禁忌证，并具有一定的与操作相关并发症和死亡率的发生率。虽然近些年CAG从技术方法上有很大的改进和提高，经挠动脉入路极大提高了患者舒适度和术后管理方便性，但显然目前还仍然不能作为一项日常的冠心病的常规筛选检查。CAG阴性或狭窄50%，是否就排除了冠心病心肌缺血？回答是否定的。同样，CAG本身对于狭窄血管的病理生理学意义评价作用有一定的限制，需要FFR技术辅助；受限于分辨率和原理，冠状动脉小血管、微血管以及冠状动脉内皮细胞功能障碍引起的心肌缺血，包括心肌梗死，CAG难以显示。CAG属于腔内影像学，对冠脉管壁斑块情况的观察不如CTCA，除非增加应用管腔内超声技术（IVUS）或光学技术（OCT）。CAG对侧枝循环的显示一般优于CTCA。另外，随着CTCA和有创CAG的广泛开展，其后续的由碘造影剂所带来的医源性的造影剂肾病的增加也不容忽视，正逐渐引起临床的重视。
SPECT心肌灌注显像（MPI）是临床诊断冠心病心肌缺血的一项重要的、无创性检查技术，诊断灵敏度和特异性均在85%左右。该技术能回答冠心病心肌缺血以下几个问题：①有无心肌缺血及类型；②心肌缺血的部位、程度和累及范围；③冠心病患者的危险度分级情况；④对于大面积灌注缺损怀疑梗死者，通过进一步PET心肌代谢显像，检测有无存活心肌及其数量。负荷心肌灌注显像阴性，一般可排除心肌缺血，无论是冠状动脉大血管、小血管、微血管病变或内皮细胞造成的心肌缺血，并且患者有较好的预后。所以，心肌灌注显像在反映心肌血流灌注、心肌细胞功能方面具有独特价值，它对冠心病危险度分层和预后判断方面的价值具有大量循证医学证据。一般如果缺血负荷在10%左室壁面积以下，认为是轻度缺血，患者属于心脏事件低危人群，强化药物治疗是其主要措施，而对于缺血负荷≥10%-20%左室壁面积时，认为是中、重度缺血，患者属于心脏事件中高危人群，结合患者临床实际、此时积极血运重建治疗的获益优于单纯的药物治疗。另外，通过运用心电图门控采集技术，还同时可以获得左室射血分数、舒张末期容量和收缩末期容量、左心室运动同步性等功能参数。应值得注意的是，心肌灌注显像是一种功能成像技术，虽然它在反映心肌血流灌注的同时能显示做左室壁厚度、形态等解剖形态学指标，但这不是它的优势；一般情况下，心肌灌注显像时仅左室各壁（前壁、心尖、间隔、侧壁）显示，其余房室壁并不显示，仅肺动脉高压、右心负荷增加使右室壁肥厚时，此时可见右室壁轻度显示。
另外，冠脉血管狭窄与心肌缺血并不是一一对应的关系，有一定的内在联系，但不是一回事。特别值得注意的是，对于冠脉三支均衡性狭窄，单纯依靠肉眼评价心肌灌注图像可能会低估病变程度，因为由于均衡性显像剂减低、缺乏对比，从而图像的肉眼观察可能为阴性，此时要注意同时获得的负荷心电图情况、左心室腔有无一过性缺血扩张、负荷左心室射血分数及同机钙化积分情况，这些有助于筛选出冠脉三支均衡性病变。另外，碲锌镉（CZT）半导体探头心脏专用机和PET可利用药物负荷、动态采集显像测量心肌血流的绝对值，为解决这一难题提供了方法，正逐渐在临床上推广使用。
只有深刻的理解才能运用好。临床医师只有深刻认识各种诊断技术的优势和不足，在疾病诊疗过程中根据患者的具体情况，加以选择灵活运用，才能全面、准确诊断疾病，认识疾病过程中器官、组织和细胞，乃至分子代谢水平上的变化规律，正确诊断和认识疾病所处的病理生理状态，以个体化指导治疗方案、选择最佳的治疗手段，使患者获得最大的收益。
Selecttherighttestfortherightpatient!
不能由于自己的无知而好心办了坏事！
总之，冠心病各种诊断技术是从不同角度、不同侧面，或是解剖、或是功能、或是血流、或是代谢等，反映冠心病时的各种变化和改变，反应疾病的病理生理过程和所处阶段，它们之间不是相互排斥的关系，而是相互弥补、相互促进的过程。
Thereisnoperfecttest!Thereisnoalwaysperfecttest!
当然，这点文字不足以阐述全上述各种检查技术的优劣和合理应用，权当抛砖引玉，有赖于同仁们批评指正！有关冠脉CT与SPECT心肌灌注显像的对比分析敬请期待后续文章。
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