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老年冠心病合并糖尿病及高血压患者降压达标和降压药物使用情况的现况调查作者：梁东亮李小鹰王林徐浩拓西平蹇在金
文章来源：中华医学杂志,,95(33)
摘要1目的
了解老年冠心病合并糖尿病及高血压患者降压达标和降压药物使用现状。
2方法
年4–7月对全国21个省市家医院门诊的老年冠心病患者(≥60岁)进行多中心、非干预性、横断面的临床流行病学调查，本研究对纳入研究的患者不同降压目标值的降压达标率、降压用药方式以及指南推荐的规范用药等进行现况调查。
2结果
纳入研究的例患者中，共筛选出例高血压合并糖尿病有效患者，占17.3%；
(1)降压目标值/80mmHg(1mmHg＝0.kPa)，达标率为17.1%；血压/80mmHg，达标率为27.5%；血压/90mmHg，达标率为39.6%；血压/90mmHg，达标率为51.7%；年龄≥70岁的患者中不同目标降压达标率都随年龄的增加而逐渐增高，年龄85岁的患者的降压达标率为最高，71～75岁年龄段最低；男女患者的不同目标降压达标率相接近，男性稍高于女性；
(2)例患者中，明确是否接受降压治疗例，缺失32例；接受降压治疗的患者例，治疗率为97.8%(/)，降压药物使用最多的是血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(使用率76.8%)，其次为二氢吡啶类钙离子拮抗剂(CCB)(65.5%)、β–受体阻滞剂(44.6%)、噻嗪类利尿剂(26.3%)；
(3)使用二联降压的方式最常见，占41.2%，其次为三联及以上用药降压占34.9%、单药降压占23.9%；单药降压方式最常见是CCB(占8.8%)；双联降压方式最常见的组合是CCB＋ARB类(占11.7%)；三联及以上降压方式最常见的组合是CCB＋ARB类＋β–受体阻滞剂(9.2%)；
(4)指南推荐的规范用药人数例，占76.6%；二联降压方式中规范联合用药的比例为71.9%；三联及以上降压方式中规范联合用药的比例为66.1%。
4结论
老年冠心病合并糖尿病高血压患者接受降压的治疗率较高，但其血压达标率偏低，主要的降压药物以ARB/ACEI类为主，CCB其次，利尿剂使用偏少，主要的药物治疗方式以联合降压为主，遵循指南治疗建议的意识有所提高，但仍需加强。
老年冠心病合并糖尿病高血压患者是一类特殊的心血管高危群体，这类患者除了自身的基础病变冠心病外，还混合有糖代谢异常、高血压等多种心血管危险因素。近些年的流行病学调查显示，我国不同类型的冠心病患者中，约有高达52.9%的冠心病患者合并有糖尿病[1]，Yang等[2]调查显示我国有近60%的糖尿病患者合并血压升高，另外朱芸等[3]在一项例的老年冠心病危险因素调查中发现，约有24.7%患者合并有糖尿病，合并有高血压的比例高达75.1%，这些不良风险因素相互作用，互为影响极大地增加了患者的心血管事件的死亡风险。
国外INVEST的[4,5]研究显示，冠心病合并糖尿病患者中，高血压未干预组发生全因死亡及心脑血管复合终点事件的风险较高血压干预组高50%；Cooper–DeHoff等[6]也有类似的研究，其报道调整后的全因死亡风险(OR)为1.46(95%CI：1.25～1.71)，因此对于了解这类群体尤其是老年冠心病合并糖尿病患者的血压控制及治疗现状，进而给予针对性的干预至关重要。
目前，国内的相关研究主要侧重于整个高血压人群、糖尿病合并高血压抑或冠心病合并高血压患者的降压达标及治疗现状的调查，但缺乏老年冠心病糖尿病高血压患者这类特殊群体的血压控制达标与治疗的相关报道。因此，为了解此类群体的血压降压达标和降压药物使用现状，为今后的临床防治提供参考依据，我们在《中国老年冠心病及其危险因素防治现状调查》[7]系列研究的基础上进行此次后续研究。
对象与方法1研究对象收集年4–7月全国21个省市家医院的门诊的老年冠心病患者(年龄≥60岁)，医院个，医院12个；共收集有效患者例，最终筛选出有效的老年冠心病糖尿病高血压患者例，本次调查均经过医院伦理委员会批准及患者知情同意开展实施。1．入选标准
(1)冠心病，入选标准为：冠状动脉造影检查提示心外膜主要血管(左冠脉主干、右冠脉、左前降支、回旋支)中有任意一支直径狭窄程度≥50%；(2)或者运动负荷试验提示ST段压低≥1mm，持续至少2min；(3)或者典型心肌梗死症状＋心电图变化＋心肌损伤标志物升高；或接受过PCI或CABG治疗；(4)或者核素负荷试验提示阳性或者负荷超声心动图提示阳性；(5)高血压病史，在未服用降压药物的情况下，非同日次测量血压，收缩压≥mmHg(1mmHg＝0.kPa)和(或)舒张压≥90mmHg；患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然/90mmHg，也诊断为高血压；(6)空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L，或者已经被确诊为糖尿病者。糖尿病诊断标准为：高血压病的诊断参照《中国高血压防治指南》[8]高血压诊断标准；糖尿病的诊断标准依据年WHO糖尿病指南及《中国2型糖尿病防治指南》[9]相关诊断标准。2．排除标准：
(1)合并有呼吸衰竭、心力衰竭、恶性肿瘤疾病者、严重肝肾功能障碍者；(2)局灶性或无症状静止性脑梗死；(3)脑脉粥样硬化意外原因引起的缺血性脑卒中(血管内膜剥脱、心源性卒中等)；(4)严重精神神经障碍，有言语交流障碍者；(5)其他的症状体征及实验室检查异常或不全的不适合纳入研究的患者。3．血压测量方法及达标标准：
(1)血压测量方法：首先嘱患者坐在安静的房间里，5min后再开始测量；应相隔1～2min重复测量，取2次读数的平均值记录；如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg，再次测量，取3次读数的平均值记录。(2)血压达标标准：《中国高血压防治指南》[8]关于高血压合并糖尿病患者降压目标为/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是/90mmHg；按照《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(版)》[10]中老年高血压患者降压目标为/90mmHg，如能耐受可降为/90mmHg；欧洲心脏病学会《ESC心血管病防治指南》[11]及美国ADA和AGA联合公布的《老年2型糖尿病防治共识》[12]的关于老年高血压合并糖尿病患者的降压目标为/80mmHg。4．指南推荐的规范用药的标准：
按照《中国高血压防治指南》[8]及《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(版)》[10]中推荐的单药或联合降压规范治疗方案：单药治疗首选5种常用药物：二氢吡啶类钙离子拮抗剂(CCB)、噻嗪类利尿剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β–受体阻滞剂；联合用药方案主要推荐为：二氢吡啶类CCB＋ARB/ACEI；ARB/ACEI＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB＋β–受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB＋ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB＋ACEI/ARB＋β–受体阻滞剂。二、方法本研究采用横断面、多中心、非干预性的临床流行病学调查，采用问卷方式进行研究，对老年冠心病高血压合并糖尿病患者是否接受降压治疗、不同目标值的降压达标率、降压用药方式以及临床不规范用药等进行现况调查，所有接受调查者需符合人选标准。所有调查人员均由经过专项培训的医生担任，问卷主要内容包括：患者的基本临床资料，实验室检查、冠心病类型及严重程度评估、合并的各种心血管危险因素控制情况，本研究作为《中国老年冠心病及其危险因素防治现状调查》系列研究中的后续部分，重点对老年高血压合并糖尿病患者的降压治疗现状、降压达标、临床用药等各项情况进行调查，所填问卷定期汇总至各个地区中心进行数据统计，调查结束后统一存档。三、统计学方法调查问卷由相关参与人员填写并作为原始资料保存；应用Epidata3.1软件双录入建立数据库，计量资料以±s表示，计数资料采用构成比或百分比表示。计量资料采用成组t检验或者非参数检验处理，计数资料处理采用χ2检验。结果1老年冠心病合并高血压糖尿病患者患病的比率《老年人冠心病治疗与二级预防现状调查》[7]系列研究中共纳入研究的例老年冠心病患者中，最终筛选出例高血压合并糖尿病有效患者，占17.3%。2不同目标值的降压达标率现状本组例患者中，血压/80mmHg的有例，达标率为17.1%；血压/90mmHg的有例，达标率为39.6%；血压/90mmHg的有例，达标率为51.7%；血压/80mmHg的有例，达标率为27.5%，从降压目标值/80mmHg到/90mmHg，患者达标率逐渐增高(表1)。表1
老年冠心病高血压合并糖尿病患者不同降压目标值的降压达标率年龄为70岁及以上的老年冠心病高血压合并糖尿病患者，其不同目标降压达标率都随年龄的增加而逐渐增高，在不同年龄段中，患者不同目标降压达标率在85岁段为最高，71～75年龄段为最低(表2)。表2
不同年龄段患者不同降压目标值的降压达标率男女患者的不同目标降压达标率相接近，男性稍高于女性；降压目标值从/80mmHg到/90mmHg，患者达标率亦逐渐增高，见表3。表3
不同性别患者不同降压目标值的降压达标率注：本组例患者中，明确性别的有例，其中男例；女例；缺失24例3老年冠心病高血压合并糖尿病患者治疗率本组例老年冠心病高血压合并糖尿病患者中，接受降压治疗的有效患者例(95.5%)，未接受降压治疗30例(2.2%)，32例(2.3%)治疗缺失，有效治疗率为97.8%(/)。接受降压治疗的患者中，例患者使用的降压药物明确，使用最多的药物分别为血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(使用率76.8%)，其次为钙离子拮抗剂(CCB)(使用率65.5%)、β–受体阻滞剂(使用率44.6%)、噻嗪类利尿剂(使用率26.3%)，见表4。表4
例患者使用的降压药物分布4老年冠心病高血压合并糖尿病患者药物治疗现状1．降压药物治疗现状：
例药物治疗患者中，使用二联降压方式最常见，占41.2%(例)，其次为三联及以上用药降压占34.9%(例)、单药降压占23.9%(例)。单药降压方式中最常见的用药是CCB类，共例(8.8%)；双联降压方式最常见的组合是CCB类＋ARB类，共例(11.7%)；三联及以上降压方式最常见组合是CCB类＋ARB类＋β–受体阻滞剂，共例(9.2%)。2．指南推荐的主要规范用药现状：
规范用药人数例，占76.6%；二联降压方式中规范联合用药的比例为71.9%(/)，二联用药中最常见的3种规范组合为：CCB类＋ARB类(28.5%，/)、CCB＋ACEI类(16.6%，88/)、CCB类＋β–受体阻滞剂(14.5%，77/)；三联及以上降压方式中规范联合用药的比例为66.1%(/)，其最常见的3种规范联合组合为：CCB类＋ARB类＋β–受体阻滞剂(26.3%，/)、CCB类＋ACEI类＋β–受体阻滞剂(23.8%，/)、CCB类＋噻嗪类利尿剂＋ACEI类(8.2%，37/)。讨论本次调查共纳入的老年冠心病例，来自全国21个省市的家医院，具有一定代表性。在例老年冠心病患者中，最终筛选出例高血压合并糖尿病有效患者，占17.3%，这说明同时并发有多种危险因素的高危老年冠心病患者在我国具有一定的规模，仍需进一步对各种危险因素进行临床干预。1中国老年冠心病合并糖尿病高血压患者的不同目标值的降压达标率现状本调查显示，在4种不同的降压目标值中(/80mmHg、/80mmHg、/90mmHg、/90mmHg)，患者总体的达标率依次为17.1%、27.5%、39.6%、51.7%，呈现逐渐增高的趋势，在要求相对严格的/80mmHg的目标值中，总体血压达标率偏低，而在相对宽松的/90mmHg的目标值中，总体血压达标率明显增高，在临床实践当中，各个指南及专家共识对合并不同疾病患者血压的控制标准不尽一致，造成了不同降压目标值之间的降压达标率存在的较大差异，如何权衡降压策略以使患者获益最大化成为重点和难点.目前国内外各个指南中关于降压目标的判定以及评估获益程度的标准不同[8,10,11,12]，存在一定争议，如在关于高血压合并糖尿病患者降压目标为/80mmHg；但此目标值的确定仍缺乏大规模的临床试验获益证据，一些大流行病学调查如控制糖尿病心血管风险行动研究(ACCORD)亦证实了严格控制血压并不能降低糖尿病患者主要不良心血管事件的发生率[13]，在《中国高血压防治指南》[8]及《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》[14]则建议老年糖尿病患者或已经发生严重缺血性心脏病的患者血压达标值在/90mmHg更为合适；此外，《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(版)》[10]则建议了老年高血压患者血压控制/90mmHg(若能耐受则以/90mmHg更好)，若合并糖尿病或冠心病则控制在/90mmHg更为合适；在《ESC心血管病防治指南》[11]及美国ADA和AGA联合公布的《老年2型糖尿病防治共识》[12]的老年高血压合并糖尿病患者的降压目标为/80mmHg，在舒张压方面略低于国内指南，但欧美指南是否适应我国老年患者，是否能够获益，目前仍缺乏相关临床试验证实，还需进一步探讨。在本组例患者，均为高血压合并糖尿病的老年冠心病人，以《中国高血压防治指南》中关于老年或伴严重冠心病的糖尿病患者降压目标值(/90mmHg)为标准，降压达标率为39.6%；年中国医师协会组织的PRACTICE项目调查数据显示[15]，在高血压合并有糖尿病的患者中，如果以/90mmHg为降压目标值，血压达标率仅为7.4%，而以/80mmHg为目标值，达标率则更低，不过这些数据主要包括了≥18岁以上的所有人群；年四川省对56家医疗机构的门诊例老年高血压现况的调查中显示[16]，以/90mmHg为降压目标值，血压达标率为50.4%，均略高于本组的39.6%的达标率，朱芸等[3]报道的以/90mmHg为降压目标值，门诊老年冠心病合并高血压患者总体降压达标率为24.8%，高于本组总体达标率，其65～85岁不同年龄段达标率亦高于本调查达标率，与之相反的是，该报道中年龄≥85岁的患者血压达标率为最低(17.9%)，而本调查年龄≥85岁的患者血压达标率为最高(27.8%)。此外，林凡礼等[17]在年对全国31个省市家医院的例门诊年龄≥65岁的原发性高血压患者调查发现，血压达标率(/90mmHg)为32.5%(/)，本调查中患者血压达标率(39.6%)高于该报道，可能的原因推测与本调查中的患者同时合并冠心病及糖尿病，此类患者对于心血管危险因素的干预意识较强，且应用相关干预药物种类较多及服用时间较长，血压达标情况略有改善有关；在ACCF/AHA联合ESH共同制订的《年美国老年高血压共识》中显示[18]，50～69岁男性血压控制率为48.1%，女性为39.6%，年龄≥70岁的男性降至34.8%，女性25.8%，无论性别如何血压达标率都随着年龄增长而下降，与本调查中的达标率随年龄变化的趋势不甚相同。本调查中年龄≥70岁的患者中，不同目标降压达标率都随年龄的增加而逐渐增高，这与胡大一等[19]在年中国门诊高血压患者治疗现状登记研究中的高血压患者随着年龄的增加，知晓率、治疗率和控制率都在升高相一致，但国外的趋势是年龄越大，血压控制率达标率却降低，原因可能是各个国家和各个地区不同人群降压方式的差异、纳入研究的病例不同所造成，另外，年龄越大的患者在长时间的治疗中对疾病的知晓度较高；前期反复的治疗经历可能使其治疗依从性得到提高；高龄患者合并症较多，联合用药频次较高，这些因素对控制血压都能起到积极的作用[3]。2老年冠心病合并高血压糖尿病患者治疗现状本组患者中例药物治疗的患者中，有效接受降压治疗的患者例，32例治疗缺失，有效治疗率为97.8%，略高于国内报道的中国门诊高血压患者治疗率93.3%[20]、主要的原因可能是此类调查的老年患者多已经明确诊断为冠心病，且合并有多重高危因素，先期已经进行过相关的针对危险因素及病因治疗干预，导致此类患者治疗率较高。此类患者属于有靶器官损害的高危患者，治疗上多以联合用药为主，在此次调查中，单药降压为23.9%、联合用药(≥2种)占76.1%，其中二联降压的方式最常见，占41.2%，三联及以上用药降压占34.9%，而在中国门诊高血压治疗现状登记研究中[19]单药治疗为43.9%，联合用药为44.1%，其中二联为37.1%，联合用药率均低于本调查结果；本调查中联合用药率亦高于美国高血压患者降压治疗中的联合用药率(59.6%)[21]。在此类老年冠心病合并糖尿病患者中的药物治疗中，与国内其他人群不同的是ARB/ACEI类药物使用率最高，为76.8%，而CCB使用率排第二位，ARB/ACEI类药物使用率与美国的冠心病合并糖尿病及高血压患者的使用率75.6%基本一致[22]，说明我国老年糖尿病患者高血压降压中的遵循指南的意识方面有了较大的提高，根据《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(版)》[10]推荐冠心病合并高血压首选β–受体阻滞剂，本组中β–受体阻滞剂使用率为44.6%，略低于国内的报道47.4%[20]，原因可能是在冠心病合并有糖尿病患者中，糖尿病的存在也限制了β–受体阻滞剂的使用率。此外噻嗪类利尿剂使用率为26.3%，虽高于国内的报道的6.4%[16]，但低于国外报道的40.6%[22]，虽然高血压指南已经反复强调老年高血压治疗中利尿剂具有的重要地位和优点，但治疗与指南还存有一定的差异。这些药物使用率的高低也反映出用药依从性问题，Kronish等[23]的荟萃分析显示，不同降压药物的用药依从性不同，ARB或ACEI类最高，利尿剂和β–受体阻滞剂最低，由于由于老年患者依从性较差，对各种药物的依从性差异大，用药依从性也可间接反映出了降压药物使用率的规律，因此一方面应当提高患者的用药依从性，一方面提升药物优化组合以更加适应患者。目前，在老年高血压的治疗中遵循指南推荐用药的重要性已经得到临床的广泛认同，本调查中按照指南推荐的主要规范用药方式占76.6%，以CCB＋ARB类、CCB＋ACEI类、钙离子拮抗剂＋β–受体阻滞剂为基础的常用规范联合用药已在临床进一步推广，说明各级医师遵照指南治疗、加强循证医学学习的意识加强，但本调查中仍可发现一些指南中慎用或不常规推荐的联合用药方式[10,18]，主要以β–受体阻滞剂＋噻嗪类利尿剂，ACEI＋ARB为基础的配伍联合，这些联合用药方式对合并有多种疾病的老年高血压患者来说存在诸多潜在的风险，临床应当