前言
冠心病介入治疗在我国的发展可以用日新月异来形容，从年至今近40年的发展历程中，我们经历了从技术引进、学习、推广、规范、提高逐步至创新的过程，已成为全球名副其实的PCI大国。数据显示，年，我国冠心病介入治疗总例数已超90万例；同时还不断推陈出新，带来手术技术创新、器械创新以及疾病诊疗模式、患者救治体系等的创新，这无一不代表着冠心病介入治疗在我国发展的蓬勃之势。
欣喜之余我们仍应清楚地认识到我国冠心病介入治疗中亟待提高的方面，如我国幅员辽阔，在当前阶段仍存在医疗资源分布不均的情况，冠心病介入治疗的水平参差不齐。在我国冠心病介入治疗发展迅猛的当下，如何进一步提高治疗的同质化，使介入治疗更加安全有效成为当前领域内专家学者的一项迫切任务。
医院心血管内科陈纪言教授作为现任广东省介入性心脏病学会理事长，多年来在冠心病介入治疗，特别是冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）的介入治疗方面积累了丰富的经验，对这一领域的临床实践有非常独到的见解。本期《中国医学论坛报》特邀陈纪言教授就“聚焦CTO及其介入治疗临床实践及冠心病患者管理”这一话题进行深入访谈，希望对大家的临床实践有所启迪。
●专家简介●01关键词：难啃的骨头
“当我们谨记“帮助患者、救治患者”的初心，尽可能采取一切措施降低CTO介入治疗患者的风险，使患者从这些复杂手术中获益，顺利恢复，与家人团聚，这是让人非常开心的事情。
”与PCI的普及不同，CTO的治疗是冠心病介入治疗中的一块“硬骨头”，约占总PCI数的15%~20%。陈纪言教授指出，之所以大家都把CTO介入治疗视为“难啃的硬骨头”，主要是因为它的手术成功率平均仅70%，在手术治疗领域30%的失败率已是非常高。
从技术层面来说，CTO的介入技术难度较高，但尽管如此，这也没有难倒我国的医生。“在我国，一开始只是少数的医生掌握这一技术，但介入治疗领域的医生有着鲜明的特点，即乐于分享技术和经验，同时也非常好学与努力。近年来，我国也成立了诸如CTO俱乐部等组织，通过交流与学习，熟练掌握CTO介入技术的医生数量迅速增加，手术成功率也从70%增加至90%~95%”，陈纪言教授介绍。
要学好CTO介入治疗技术，陈纪言教授认为需具备以下几点。首先要有很好的临床基本功，需要完成所有要求的训练，同时要有非常好的判断能力；其次，需要有恒心和毅力，对自己有更高的要求。值得庆幸的是，相比起过去，现在学习CTO介入治疗技术有了一些有利条件，陈纪言教授指出，“以前进行CTO的介入治疗，常常是是毫无头绪的，不知道怎么开始，有运气成份。而目前我们已经优化出固定的套路，不同的情况可以按不同的套路解决。如果能把这些套路学好，即可以缩短原来非常艰苦的学习过程。”
既然CTO病变的介入治疗需要高超的技艺，这也反映出另一个层面的问题，患者面临的风险也会更大，那临床如何平衡患者接受介入治疗的获益与风险，避免手术成功而获益不足的结局呢？陈纪言教授认为，在临床中，每一个患者都是独特的个体，任何患者在CTO介入治疗前都需要进行详细、综合的评估。但有时临床会面临两难选择，患者进行介入治疗获益足够，但同时风险也较高，此时只需把握“救治患者”的初心，抛开其他杂念，即能有助力于临床医生做出正确的决定。
02关键词：老年患者
“老年患者进行CTO介入治疗风险高，但获益也更大。面对两难的选择，作为医生应该有担当，在技术过硬、基本功扎实的基础上，为患者提供充足的支持措施，保障其安全，使手术顺利完成。虽然经历了风险，但患者得到了最大的临床获益，这是最值得庆幸的事情。
”如果需要将每例患者都视为一个独特的个体来看待的话，老年人则更是如此。陈纪言教授指出，与年轻的患者相比，老年患者进行CTO介入治疗时风险会更高，这些患者血管脆性更高，相关并发症的发生风险也更高。因此，对于老年患者，需要将风险预防做为策略制定的重要方面。值得指出的是，老年人虽然进行CTO介入治疗的风险高，但通常其临床获益也会更大，两者常常成正比。
但数据显示，老年ST段抬高型心肌梗死患者接受直接PCI治疗的比例远低于年轻患者。在实际的临床实践中，遇到老年高危患者，很多临床医生可能会犹豫，考虑到患者接受介入治疗较高的风险，会倾向于选择更为保守的治疗方案。而事实上，选择更为保守的治疗方案，也会使患者经历较高的风险。陈纪言教授认为，在这样两难的选择面前，临床医生应该有担当，采取有效的措施保障患者的获益与安全。
03关键词：合理水化与对比剂限量
事实上，在介入治疗过程中，除外技术手段，还包括了许多其他的内容，其中，对比剂的选择与应用即是临床决策过程中的一道考验。尽可能地减少对比剂对患者肾功能的影响，有益于改善患者预后。陈纪言教授介绍，对于CTO介入治疗，目前领域内对降低对比剂肾病发生风险的共识是对于高危患者进行合理的水化，并尽可能地减少对比剂的用量。
对于冠心病介入治疗患者的水化方案，既往指南推荐，对于高危患者在术前应进行合理水化以降低对比剂肾病风险。但对于需要行直接PCI的急性心肌梗死患者，术前进行危险分层会延长患者接受水化和介入治疗的时间，这可能会对患者预后产生不利影响。鉴于此，陈纪言教授团队正在开展的一项随机对照研究即在行直接PCI的急性心肌梗死患者中，评估了更为积极的水化方案（所有患者都进行三倍剂量的水化治疗）和指南推荐的水化方案（仅高危患者行水化治疗）对患者对比剂肾病发生率的影响。积极的水化方案可较指南推荐的水化方案提前约30分钟。鉴于等渗对比剂与低渗对比剂在对比剂肾病方面的影响无明显差异，在陈教授团队的此项研究，并没有区分不同的对比剂。
目前这一研究已结束，正在投稿。陈纪言教授指出，如果这一项研究得到阳性结果，极有可能会改写指南，改变临床实践，其结果值得期待。
从对比剂限量的角度看，对于复杂手术，可以选择分两次进行；对于多支血管病变，可以选择先处理一部分，后续再处理另外的部分。此外，新技术的应用也有助于临床减少对比剂的用量，如逆向介入治疗技术等。
04关键词：全程管理
“包括冠心病、高血压、糖尿病等在内的多种慢性疾病，目前我们仍不能将其完全消除，而是做到如何与之和平共处。因此，在这些疾病的管理中，医生和患者的全程管理理念非常重要。
”陈纪言教授介绍，在临床中存在一种错误的理念就是认为完成冠脉介入治疗，开通闭塞的血管后即万事大吉了，事实上，这并不能为患者带来更好的长期预后。陈教授强调，“包括冠心病、高血压、糖尿病等在内的多种慢性疾病，目前我们仍不能将其完全消除，而是做到如何与之和平共处。如果我们做完介入治疗后即放松下来，不去预防未来发生不良事件的风险，可能不久这一疾病又会主动找上门。因此，在这些疾病管理中，医生和患者的全程管理理念非常重要。”
那具体如何才能做好冠心病介入治疗患者的全程管理，重点又是在哪呢？陈纪言教授认为，危险因素是这些患者全程管理的切入点之一。冠心病独立的危险因素包括先天因素和后天因素，先天因素无法改变，但后天因素可以。临床应尽可能地去改变和控制可改变的后天因素，包括降压、降糖、调脂、戒烟、改变不良生活习惯等。将这些危险因素控制好，患者常可获得长期稳定的结局。
为了更好地推广和普及冠心病患者的全程管理理念，医院心血管病研究所牵头，联合南方地区5省30医院，启动了国内首个“冠心病患者终身管理项目”。这一项目以“冠心病综合健康管理”理念为导向，以提升冠心病患者医疗质量为最终目标，并积极探索基于互联网平台的云终端管理模式，提高冠心病管理效率。陈纪言教授介绍，“所谓的终身管理，其实更多的是想要提出一种理念，让患者知晓冠心病的治疗并不是一锤子买卖，一次性就能治好。危险因素的控制是重中之重，且经济效益比也非常高。通过相对简单的危险因素控制，即可收获更好的临床结局，何乐而不为。”
后记
任何高超的技术脱离了有温度的“人”只能是冰冷的技术，当陈纪言教授在谈及临床面临两难选择的时候，更多想到的是做为医者的责任与担当、患者的临床获益，这样的温情让人为之动容，为之起敬。
记者
中国医学论坛报寒林
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中国医学论坛报寒林
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