撰文丨记者于素文实习生路欢欢
冠心病患者最怕三件事：其一，医院住院见不到专家，都是年轻医生；其二，怕病情稳定后，后续治疗和保养不到位，导致疾病复发；第三，怕放支架和搭桥。
医院（医院）心内科五病区主任张杰表示，患者这三个诉求是客观存在的，但在这里，患者的这三个诉求都能得到满足。
治疗的每一天，都能见到专家
冠心病住院患者，往往都是主管医师负责，平常难得见到科主任一面。为了保证对患者的诊疗质量，医院心内科推出了“三线值班”制度。
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也就是说，把所有的医生分成一线、二线、三线等团队，保证每个团队里都有年轻医生、主治医师，同时也有副高以上专家。团队轮岗值班，保证每天患者治疗时，都能有一个病区主任级别的专家接诊。
“例如，一位主任出差了，但还有其他主任在，任何时候都有专家为患者病情把关。所有患者的疑难疾病，都会由病区主任和主诊医生一起去执行治疗。”张杰主任表示。
也就是说，任何时候来治疗的患者，都能找到专家。不会因为某一天某个专家不在，而耽误自己的病情，即使这个专家出差了，还有别的专家为患者服务。“不论患者是哪个医生接诊的，最后的治疗方案都是由科室主任参与制订的。”
每名患者都会做回访，主任电话24小时开机
很多冠心病患者，医院后，什么时候该复查、什么时候该调整药品，都没有概念。为此，郑州七院建立了回访机制，对每个前来就诊的冠心病患者，都会由医生定期电话回访，询问患者的病情进展，以及药品调整。张杰主任说，目前，只要患者留下的电话能打通，他们对每个前来就诊的患者都会做回访，及时跟进患者的病情。
此外，对于每个出院回家的患者，该院心内科都会提供主管医生以及科室主任的手机号。“都是24小时开机的，只要患者有任何情况或问题，都可以随时拨打医生的电话，无论是半夜还是凌晨。一般会同时留几个电话，保证患者能第一时间联系上医生。”
在这种服务意识之下，目前，该院心内科五病区的住院患者中，30%以上都是复诊的老患者，或者是老患者介绍过来的患者。张杰主任说：“很多患者说，我们就像家庭医生一样，随叫随到。”
精准检查，能不放支架就不放
对于很多心血管堵塞严重的患者来说，光靠吃药是不够的，很可能需要放支架。按照通常的理解，冠状动脉狭窄程度大于75%就要放支架，但这只是一个大概标准，实际情况要复杂得多。
郑州七院心内科除了传统的检查手段外，还引入了血管内超声、压力导丝等一系列先进的检查手段，能精准判断出冠状动脉狭窄的患者，到底用不用放支架。“如果患者冠状动脉狭窄程度比较低，一般不用放支架。即便患者狭窄程度超过了80%，也并非一定要放支架。”张杰主任表示。
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例如，有些患者冠状动脉狭窄程度达到了90%，但是超声、压力导丝精准检查发现，患者动脉斑块很稳定，而且心脏血流量也足够，这其实不用放支架，只需要积极进行药物治疗即可。这说明，这类患者的动脉虽然堵塞了，但这个动脉的作用并不大，患者放了支架也没太多受益。
另一种情况，是患者多根血管堵塞，符合放支架的标准，但精准检查后发现，可能其中只有一根血管是最关键的，是它的堵塞让患者出现了胸闷胸疼、心肌缺血的症状，可能只在这一根血管里放支架就行了，而其他的血管吃药即可。
张杰主任说：“哪怕患者达到了放支架的标准，我们也必须经过详细检查，确定患者到底需不需要放。因为在保证疗效的前提下，支架肯定是越少越好，不放更好。”
如果有心慌胸闷、憋气、心肌缺血、冠心病或者需要精准检查等情况，请抓紧与张杰主任取得联系。
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预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇来医院看病，做检查是不可避免的，当医生开下核素心肌灌注显像的检查单时，总是有一些患者会追问个不停，现在心脏冠脉造影这么成熟，还要做核素心肌灌注显影干什么？
别急，别急，医院核医学科的科普达人，在这里再详细的给大家做个科普，不懂的都拿小本本记好了哈！
回答大家的问题前我们先来了解一下心脏的微循环及能评价心脏微循环的核素心肌灌注显像（myocardialperfusionimaging，MPI）
冠状动脉微循环系统是由冠脉微血管(包括前小动脉(直径μm)、小动脉（直径小于）、毛细血管（直径平均8um）和微静脉(直径μm))构成。
主要作用有哪些？
调节心肌的血流灌注,是主要的阻力血管床和心肌代谢场所。
冠脉微循环系统占了整个冠脉系统的80%容量，通过管腔输缩调节冠脉的血流量。当冠脉的微循环出现障碍时，也会导致心肌缺血引起胸痛症状，甚至心肌梗死。有研究提示有51％男性冠心病病人及54％女性冠心病病人合并冠状动脉微循环障碍,且此因素与主要不良心血管事件相关。另外临床上明确的心绞痛症状的患者中有20%-30%患者冠脉造影正常，并且只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。
常用的医学影像学检查方式能否评价冠脉的微循环情况？
经皮冠状动脉造影（CAG），CT冠脉造影（CCTA）因空间分辨力所限，只能显示清楚直径较大的冠脉，不能显示直径较小的微循环血管，因此无法评价冠脉的微循环情况。
冠脉微循环系统示意图
冠脉丰富的微循环网经皮冠脉造影，能显示直径0.5mm的冠脉冠脉CTA只能显示清楚直径2mm的冠脉
SPECT/CT核素心肌灌注显像显示的血流的终末分布情况。
原理是显像剂注射入静脉后经血液循环进入心肌的线粒体内，显像剂进入心肌细胞的量与心肌的血流量成正比，并且在一定时间内固定下来，不再变化，然后SPECT/CT探测各个部位的心肌显像剂分布量，从而间接显示各个部位的心肌血流量情况。患者在安静状态下注射显像剂显示静息状态下心肌血流分布情况，人为增加心脏做功的状态下注射显像剂显示心脏负荷状态下的心肌血流分布情况。安静状态下心脏做功少，心肌需氧量较少，部分患者的狭窄冠脉尚能保证供血量，当心脏做功增加需氧量增加的情况下，狭窄的冠脉扩张受限，血流量不能及时增加，就会导致心肌缺血，这也是部分患者劳累出现心绞痛休息缓解的原因。下图是一例正常的负荷状态下心肌血流灌注图，根据显示左心室的角度不同图像似“面包圈”、“U”型马蹄状，当心肌出现问题时，面包圈或马蹄会显示出厚薄不均、不连续或色阶不同。下面通过几个我病例来了解以下核素心肌血流灌注的魅力。
正常核素心肌灌注图像病例中找答案
病例1
冠脉造影未见狭窄，核素心肌血流灌注显示心肌梗死。冠脉正常可能的原因是血管痉挛解除、应激反应使血栓自溶等因素所致，虽然造影冠脉通畅，但冠脉痉挛时或血栓未自溶时已造成心肌梗死。心肌灌注显像能准确的诊断有无心肌梗死、梗死部位、范围，为急性胸痛患者提供客观准确的鉴别诊断依据。病例1、冠脉造影血管通畅，形态未见异常。病例1、心肌灌注显像示左室下壁、下侧壁中范围混合型心肌梗死。
病例2
心肌灌注显像示心肌中范围中重度心肌缺血，冠脉支架植入后，缺血范围明显缩小。心肌灌注提示中重度、中大范围的心肌缺血是心肌再血管化治疗的绝对指征，支架植入或心肌搭桥再血管治疗后，能有效改善患者预后，降低心脏事件，改善生活质量，明显优于药物保守治疗。病例2，治疗前负荷心肌灌注示左室心尖段、部分前壁、部分前尖壁、部分前侧壁的中范围中重度心肌缺血，相关血管为左前降支（LAD）。
病例2，一周后行冠脉造影左前降支近中段95%重度狭窄，支架植入狭
病例2，支架植入后再次心肌灌注显像，缺陷缺血范围明显缩小，程度明显减轻，心肌血流灌注未完全恢复正常可能与心肌细胞活性未完全恢复有关。心肌缺血会导致心肌细胞功能降低，进入抑顿、冬眠状态，心肌血流恢复后需数天甚至数年才能完全恢复功能。
病例3
冠脉造影左回旋支（LCX）近段闭塞，支架植入后血管再通。随后行心肌血流灌注示心肌大范围透壁型梗死。虽然闭塞血管再通，但心肌细胞已经大范围梗死，提示再血管化无效，提示患者的预后较差。病例3，冠脉造影LCX闭塞，支架植入开通
病例3，静息心肌血流灌注左室侧壁、下壁大范围混合型心肌梗死。
病例4
冠脉造影左前降支近段80%狭窄，支架植入后狭窄解除。心肌血管灌注显像心肌未见缺血及梗死，提示冠脉再血管化成功，患者愈后良好。病例4，LAD近段80%狭窄，支架植入狭窄解除
病例4，心肌灌注血流灌注未见异常。
病例5
静息及负荷心肌显像左室心尖部小范围轻度心肌缺血，冠脉造影示LAD中段60-70%狭窄。心肌血流灌注提示适合药物保守治疗。轻度、局限性心肌缺血是药物治疗的指征，PCI（支架植入）并不能降低心脏事件；反而会破坏斑块的稳定性，加速狭窄。病例5,静息及负荷心肌显像，小范围轻度心肌缺血。
病例5,冠脉造影示LAD中段60-70%狭窄
病例6
负荷状态下，左室前壁心肌中范围中度心肌缺血，冠脉造影未经狭窄。提示冠脉微循环缺血，心肌血流灌注显像能很好的诊断微循环病变、内皮功能不良等所导致的心肌缺血，为临床提供客观依据。病例6，冠造未见狭窄，慢血流
病例6，负荷状态下，左室前壁中范围中度心肌缺血。
小小的心脏大神奇，冠脉主支像大江大河，微血管像密布的“水田网”，大河有水“水田网”不一定会满。这点文字及图像不能完全介绍清楚核素心肌灌注的作用，我们会持续通过病例形式介绍核素心肌灌注及心脏的其他影像学检查方法，大家共同努力，为患者提供合适的诊断方法，精准选择合适的治疗方式，达到治疗的预期获益。
长按心阳一通，气就会往上走，所以我们前一段时间，在讲到阴阳应象大论的时候，曾经给大家讲到了，“清阳出上窍，清阳发腠理，清阳实四肢”。
如果这个患者不及时的治疗，如果这个患者的治疗方案再有了问题，毫无疑问，这些症状不仅会存在，后边就会发展成怕冷、肢体发凉，甚则会出现冷汗。
为什么？阳气亏虚。清阳之气不能上达头窍，痰浊交阻，所以出现了清窍不清，记忆力下降，神都出问题了。
所以这样去治疗，对于这个患者，方案就全了。同志们要注意的是什么呢？不能一说到这个患者是个冠心病，就仅仅想到了活血。
痰，一定是有的。如果不化痰这个疾病，多一半是好不了的。那么，你把痰祛了、瘀祛了，这个疾病还是不行，所以还要解决它的原因。
原因是什么？气虚了。当然，有了这个治疗方案，那么方药就简单了。有痰了有瘀了，还要温通阳气。
张仲景的方子就很典型了，瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白桂枝汤。你看，瓜蒌化痰的，薤白温通阳气的，半夏化痰的，桂枝通阳化气、解经的，然后心脏供血不就好了；心悸得不行，加生脉饮。
然后在这些药物用上以后，就可以了。但是还应该注意的是什么，这么严重的一个疾病，这么多年的一个疾病，那么很显然，药物的剂量，或者药物的构成还是有点欠。
所以在这里边，我们还应该给它再加大一部分，活血化瘀的药物，比如说丹参、川芎、赤芍，这些药物都可以用。
那还注意应该用什么呢？记忆力下降的问题，开窍的问题。那开窍用谁？石菖蒲。那阳气，心的阳气不振了，心的阳气为什么不振了？我前面给大家讲过的，在生气通天论当中，张介宾曾经讲到，“天之大宝仅此一丸红日，人之大宝仅此一息真阳”，真阳在哪里？肾当中。
所以是不是我们在治疗的过程当中，还应该把肾当中的阳气补一补？肾当中的阳气补了，真阳就补起来了，就是源头就有了。
源头有了那么自然而然，这个火就越烧越旺，越烧越旺了，所以这个患者按照这个方法去诊疗，才能达到满意的效果。
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