临床疑难上医格
发布提问赚取绿豆兑换手机流量
年8月26号，在巴塞罗那的展会中心欧洲心脏病学会（ESC）盛大开幕，本届会议颁布了令人瞩目的4部指南。引人注目的是ESC首次更新了《冠心病患者双抗治疗指南》，下面我们分享一下新指南的一些亮点内容。
双联抗血小板治疗（DAPT）是个备受争议的话题，因为现有的临床研究结果有很多不一致性，DAPT研究的重点就在于对P2Y12抑制剂策略的优化和最佳治疗时程。新的指南对冠心病患者DAPT治疗作了更全面更详尽的推荐。有几大亮点如下：
1、强调双联抗血小板治疗（DAPT）的获益与风险。使患者获益最大化的措施不仅是患者是否植入支架或植入支架的类型，重要的是DAPT治疗的对象是患者，故必须对患者进行全面的缺血风险及出血风险的评估，以决定抗栓抗血小板治疗策略，包括DAPT时程及P2Y12受体抑制剂的选择。
2、推荐PRECISE-DAPT评分及DAPT评分作为DAPT的风险评分，决定DAPT的时程，无论是ACS还是稳定心绞痛。
3、无论ACS患者接受了哪种方式的血运重建（PCI或CABG），推荐DAPT时程是12个月；出血高危患者应考虑治疗6个月；良好耐受DAPT且无出血并发症者考虑延长治疗至12个月以上。
指南强调，无论患者植入了哪种金属支架，稳定性冠心病患者PCI后的DAPT时程都应是1至6个月，具体时长视出血风险而定；缺血风险高于出血风险的患者可进行较长时间的治疗。尚无充分证据支持冠心病患者在CABG后接受DAPT治疗。
4、对P2Y12受体拮抗剂作了更细致的推荐，根据疾病类型及缺血风险出血风险进行个体化治疗策略，以期让患者最大程度的临床净获益。
对PCI后的稳定性冠心病患者、需要抗凝的患者以及禁用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者，指南推荐的P2Y12抑制剂是氯吡格雷；推荐替格瑞洛或普拉格雷用于ACS患者，除非患者有禁忌证；联用口服抗凝时推荐的P2Y12抑制剂仅有氯吡格雷。
5、在抗凝的基础上进行DAPT会使出血风险增加2-3倍。医生应重新评估患者的口服抗凝适应证，且在明确适应证（例如房颤、机械瓣或近期复发深静脉血栓或肺栓塞）之后继续抗凝。三联抗栓（DAPT加口服抗凝）应限制在6个月以内，最好在1月以内，或是根据风险评估在患者出院时取消三联治疗。
6、对接受双联抗血小板治疗伴或不伴有口服抗凝药治疗的患者出现出血并发症进行了更细的分层及非常实用推荐处理办法。根据出血程度分为五大类：微小的出血，轻度出血，中度出血，严重的出血，危及生命的出血。均有量化的诊断标准及规范的处理策略。
7、对PCI后行DAPT治疗的患者选择择期非心脏外科手术的时间及抗血小板治疗策略提出了具体的建议。
8、提高了质子泵抑制剂的治疗地位。联用口服抗凝药时常规加用质子泵抑制剂以减少出血风险。DAPT时为减少出血风险，推荐加用质子泵抑制剂。
9、推荐新型口服抗凝药优于维生素K抑制剂。若使用维生素K抑制剂，推荐设定低于常规推荐的目标INR值，以减少出血风险。
10、对于男性与女性患者或是有无糖尿病的患者，指南推荐的DAPT类型及时程相同。
总之，该指南强调个体化的治疗决策，要求治疗选择和时程都尽可能个体化；指南还强调了哪些人群应该及不应该进行长期治疗，最终目的使患者获益最大化。
温馨提示：
想要获得ESC／EACTS指南：冠心病双抗治疗（更新版）指南全文
可