一文读懂稳定性冠心病合并T2DM的患者管理！
长期以来，合并2型糖尿病（T2DM）的冠心病患者的治疗是心血管专家的“常规工作”。
传统上，大家普遍认为T2DM只是一种影响其他疾病进展的合并症。但近10年的研究进展显示：T2DM不但增加心血管风险，还可能影响许多冠状动脉疾病（CAD）的治疗选择。同时，越来越多的证据也表明，管理葡萄糖的机制可能对心血管结局产生重大影响。
因此，心脏病学界认为需要重新考虑T2DM对CAD的影响。
4月13日美国心脏学会（AHA）就此发布科学声明，就伴有T2DM的冠心病患者的CAD检查方法选择、二级预防策略和血运重建策略，以及血糖控制原则和降糖药物对心血管风险的影响做出了全面总结！稳定型冠心病的管理
抗血小板治疗导致T2DM患者心血管风险升高的因素之一是凝血功能和血小板凝集功能改变所引起的血栓前状态（表1）。高血糖和高胰岛素血症都会使内皮细胞发生改变，破坏正常的动脉粥样硬化保护性一氧化氮调节环境，并促进易发性动脉粥样硬化的全身性炎症和血管收缩性状态。此外，血小板受体密度的失调以及对粘附、活化和聚集的信号传导作用将导致血小板活性增强和抗血小板治疗作用受到影响。血小板清除率的增加会导致血小板寿命的缩短，并使较大且未成熟血小板具有相对优势。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体密度增加，以及高血糖介导的粘附分子的增加，进一步导致血栓形成的倾向。表1抗栓治疗?阿司匹林与氯吡格雷：与阿司匹林相比，氯吡格雷单独用于合并T2DM的稳定型冠心病患者(即前一年无支架或急性冠状动脉综合征患者)可能是一个合理的选择。?利伐沙班：利伐沙班可增加出血风险，而缺血风险获益在糖尿病亚组中一致，这表明在抗血小板治疗中加入小剂量的抗凝药物治疗可能是合并T2DM的稳定型冠心病患者二级预防的另一种选择。?血小板功能检测：很大一部分患者在治疗中出现氯吡格雷抵抗（有较高的血小板反应活性），因而会使其在减少复发性缺血事件方面的获益降低。此类患者可选择更有效的抗血小板药物治疗方案。血压管理T2DM患者的高血压患病率是一般人2倍左右，绝大多数T2DM患者（70％–80％）伴有高血压。T2DM患者合并高血压可显著增加其心梗、卒中和全因死亡风险（表2）。
表2血压管理
?血压目标：对于同时患有T2DM和冠心病的患者，血压达标是否能提供最佳的心血管保护仍存在争议。目前的研究结果显示，对于T2DM合并稳定型冠心病患者的血压目标定为＜/90mmHg可带来心血管获益。对于部分患者，将血压目标定为＜/80mmHg可能是合理的，如卒中风险高的人群（例如亚洲人群、脑血管疾病患者）和存在其它微血管并发症患者（例如慢性肾病患者）。?药物选择：大多数同时患有T2DM和冠心病的患者需要1种以上的降压药来控制血压（在ACCORD研究的标准治疗组中，30%的患者需要2种降压药，39%的患者需要3种降压药）。盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）可作为有效的降压药（特别是对于那些血钾水平处于临界或较低水平的患者），同时该类药物还有助于降低左室功能不全患者的发病率和死亡率。对于有心梗、慢性心绞痛、左室功能不全（射血分数40%）或心律失常的患者应推荐使用β受体阻滞剂。此外，将β受体阻滞剂与具有血管舒张作用的药物联合使用（如卡维地洛、拉贝洛尔），可以降低不良代谢的影响。血脂管理T2DM患者的心血管风险显著升高，至少部分是由于糖尿病性血脂异常形成的促动脉粥样硬化环境所致，而血脂异常主要是脂蛋白水平紊乱引起。常见的糖尿病脂蛋白水平紊乱包括总胆固醇（TG）升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。T2DM患者的LDL-C水平通常与非T2DM患者相似，但持续的高甘油三酯状态会促进LDL氧化，并发高血糖会促进LDL糖化，这些都会增加T2DM患者LDL颗粒的致动脉粥样硬化性。?他汀类药物：虽然健康的生活习惯是T2DM治疗的基础，但数据证实，他汀类药物在冠心病一级和二级预防中的能带来显著获益。不仅如此，大量研究表明，无论是否合并T2DM，他汀治疗均可同时降低LDL-C水平和相对心血管疾病风险。然而，由于T2DM患者的潜在风险较高，他汀类药物往往可带来更显著的绝对风险降低。?非他汀降LDL-C治疗：尽管他汀类药物在T2DM合并稳定型冠心病患者的二级预防中起着关键作用，然而由于副作用的原因，许多患者无法耐受他汀类药物的强化治疗，或在他汀类药物最大耐受情况下仍无法使LDL-C降至目标值，需要替代降脂治疗来进行二级预防。对于采用最大可耐受他汀治疗后，LDL-C水平仍＞70mg/dl的患者，可考虑加用依折麦布和PCSK9抑制剂来进一步降低此类患者LDL-C水平。?非LDL-C目标治疗：迄今为止，他汀类药物与贝特类、烟酸或鱼油的联合应用普遍未能证明联合用药的获益优于单独使用他汀类药物的效果。值得注意的是，从现有的临床研究结果来看，高TG水平和高HDL-C水平患者，在采用他汀治疗时联合贝特类药物治疗可能带来更多的心血管获益。此外，对于TG水平非常高(TGmg/dl)的患者，使用贝特类或鱼油联合治疗可有助于降低胰腺炎的风险。REDUCE-IT研究表明，Icosapntthyl是首个可带来心血管获益的不以降低LDL-C为目标的降脂药物，应作为在生活方式干预和接受最大可耐受他汀治疗后，TG水平仍＞mg/dl的T2DM合并冠心病患者的一线治疗药物。生活方式干预与体重管理生活方式和健康行为管理是T2DM和CAD患者临床护理的基础，包括戒烟、健康的饮食、减重、睡眠/压力管理及体育锻炼。然而，对于有合并症的T2DM患者的生活方式和健康行为管理的随机试验数据有限。相反，从一级预防试验和2型糖尿病二级预防研究中，不难找到支持合并T2DM的稳定型CAD患者生活方式和健康行为管理的证据。?戒烟：强烈建议所有T2DM患者戒烟，无论是否存在CAD合并症。且无论是否患有T2DM，戒烟均可显著降低复发性CAD事件的风险，在戒烟后约3年内降低到不吸烟者的风险水平。然而，戒烟可能会导致体重增加，但数据显示，即使在超重的T2DM患者中，与戒烟有关的体重增加也不能显著减弱戒烟所带来心血管风险获益。?饮食：《美国糖尿病协会医疗护理标准》提出的针对T2DM患者的膳食指南强调要食用水果、蔬菜和低脂乳制品，但并没有针对T2DM和伴冠心病患者的具体建议，主要是因为饮食对动脉粥样硬化结局影响的大部分数据来自一级预防试验。但也有证据表明，富含低碳水化合物和低血糖指数食物的饮食可以改善血糖控制和心血管风险因素。?社会心理因素：资料表明，抑郁症会加剧T2DM患者发生大血管并发症的风险。REGARDS的前瞻性队列研究（卒中的地理和种族差异原因）结果显示，压力较大或存在抑郁症状的T2DM患者，卒中风险会显著增加[HR，1.57(95％CI，1.05-2.33)]。?体育锻炼：美国糖尿病协会指南建议患者应每隔30分钟进行轻度活动，以阻断长时间静坐，每周至少进行分钟中等强度到高强度的体力活动，并建议合并有T2DM的冠心病患者接受个性化的T2DM评估和管理，并将此作为心脏康复治疗的一部分。?体重管理：对于肥胖的T2DM患者来说，仅靠饮食和锻炼来减轻体重是具有挑战性的，因此临床医生应考虑给肥胖者推荐营养或结构化的减肥计划。尽管相对于伴冠心病患者的安全性数据有限，但目前已有几种有效的减肥药物可供使用。指南还建议考虑进行减肥手术(有时也称为代谢手术)，最常见的手术包括Roux-n-y胃绕道手术和袖状胃切除术。尽管进行减肥手术具有一定风险，且在已有冠心病的患者中风险更高，但这可能是降低肥胖患者心血管事件风险的另一种有效工具，特别是对于BMI＞35的患者。血糖管理几十年来，T2DM指南均推荐临床医生严格控制T2DM患者的血糖水平，以降低包括心脏病在内的并发症的风险。然而，3项强化血糖控制的大型临床试验（将HbA1c水平降低至6％–6.5％）显示，强化降糖未能降低心血管风险。相反，一些心血管结局试验（如CVOTs）表明，将HbA1c降低至相似水平的药物对心血管结局的影响不同。这些研究的结果表明，用于实现血糖控制的策略更重要（表3）。这一证据将我们的糖尿病管理从以控制血糖水平为中心逐步向实际的血糖管理方法转变。表3血糖管理?低血糖：当前所有的主要临床试验中，强化降糖将导致严重低血糖的风险增加2-3倍。低血糖不仅仅是一种麻烦，还可能带来直接危害，包括跌倒、受伤和骨折、车祸、甚至昏迷和死亡。因此，应尽量减少所有T2DM患者，尤其是在已有心血管疾病患者的低血糖发生率。稳定型心绞痛的处理
心绞痛的检查美国当前指南推荐，大多数稳定型缺血性心脏病患者都应行无创缺血检查以获得重要的预后信息。非侵入性检查包括心电图、放射性核素显像、冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）。虽然这些测试一直是稳定型心绞痛评估指南的重点，但目前仍缺乏合并2型糖尿病的稳定型冠心病管理相关临床问题的研究。解剖与功能测试两项大型研究（SCOTHEART研究、PROMISE研究）比较了计算机断层扫描血管造影和功能性测试在稳定型心绞痛检查中的应用。总的来说，在T2DM伴稳定型心绞痛患者的治疗中，CTA可能比压力测试更有优势，主要是因为它能够诊断非阻塞性CAD，从而为医疗管理提供信息。药物选择尽管目前的研究在预防和减缓动脉粥样硬化和减少心肌缺血的血运重建技术方面取得了进展，但目前仍有约1/3的稳定型冠心病患者的心绞痛未得到控制。慢性心绞痛负担的增加不仅影响患者的生活质量，而且与住院率、医疗费用增加相关。目前心绞痛仍未得到充分识别和控制。伴T2DM的心绞痛患者常患有弥散性、广泛性冠状动脉疾病，可能不适合血运重建。此外，血运重建后残留的心绞痛也很常见，约20%至30%的患者在血管重建术后1年报告心绞痛。因此，抗心绞痛药物治疗在改善伴2型糖尿病的冠心病患者的生活质量方面可发挥重要作用（表4）。表4药物治疗?抗心绞痛药物：稳定型心绞痛患者的药物管理可选择以下方式：△增加心肌供氧（硝酸盐、CCB）或降低心肌需氧量（β受体阻滞剂、CCB、雷诺嗪、伊伐布雷定）。△指南通常建议将β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂作为一线治疗，当患者存在禁忌证或耐受性较差时，可考虑使用长效硝酸盐和雷诺嗪。△对于稳定型冠心病患者，这些药物均未显示可降低死亡或心梗风险。△此外，荟萃分析和系统综述均发现，β受体阻滞剂、CCB和硝酸盐对心绞痛和运动时间的影响相似。因此，选择治疗稳定型心绞痛的药物时，应