心脏磁共振（CMR）能很好地评估心脏结构与功能，能用于评估心肌坏死。近年来，CMR用于冠脉疾病（CAD）诊断的研究证据逐渐增多。
荟萃分析显示，相比有创血流储备分数（FFR），负荷心肌灌注CMR诊断心肌缺血准确性更高。MRINFORM研究证实，基于负荷心肌灌注CMR结果管理稳定型冠心病患者，能减少血运重建，且患者预后与基于单光子发射计算机断层扫描(SPECT)结果管理的患者相似。大型前瞻性单中心研究（CE-MARC）和多中心研究（MR-IMPACT和MR-IMPACTII）表明，负荷心肌灌注CMR的诊断效果优于或不劣于SPECT。尽管欧美和国际指南中也提到过负荷心肌灌注CMR和钆延迟强化（LGE）成像，但截至目前，美国FDA并未批准钆增强心脏磁共振成像用于CAD诊断。
近期，JACC发表一篇多中心随机对照研究，通过评估心肌灌注和LGE成像，来确定钆延迟强化CMR检测CAD的敏感性和特异性。为这一悬而未决的问题提供了新的循证证据。
研究设计
由于GadaCAD1和GadaCAD2的研究设计非常相似，采用固定效应模型荟萃分析来分析结果（?xed-effectmeta-analysis）。研究纳入18岁以上、具有典型或不典型胸部不适、接受CAD评估患者，其中GadaCAD例，GadaCAD例。研究主要排除标准为存在CMR禁忌证、血管扩张剂的禁忌证、研究期间疑似临床不稳定性病例、CMR与冠状动脉造影之间行血运重建、既往冠状动脉旁路移植术、急性冠状动脉综合征，或14天内的失代偿性心力衰竭、某些心律失常、未控制的高血压、基线血压90mmHg，eGFR30ml/min/㎡。
成像和负荷灌注方法：图1概述了研究具体流程。采用1.5-T和3.0-TCMR扫描仪获取影像。成像模式包括：分段心脏磁共振电影、基线和负荷期间的实时电影磁共振成像、血管扩张负荷和静息首过灌注磁共振成像，以及静息灌注约5分钟后的单次LGE成像，之后是分段LGE成像（图1）。重建振幅和相位敏感的反转恢复LGE图像。影像技师可对预实验得出的反转时间进行适当调整。在行血管扩张负荷期间，以4ml/s的速度注射0.05mmol/kg的钆布醇，并于约10分钟后再次注射，以行静息灌注（总剂量0.1mmol/kg）。LGE成像未使用额外的造影剂。根据研究机构的药物可及性和偏好，血管扩张剂可使用腺苷（ug/kg/min，最长注射时间6min）或类伽腺苷（0.4mg静脉注射）。（图2）
影响数据中心判读：由6名具有≥5年经验的专家对CMR数据进行中心判读，专家各自独立判读，研究分组对读图专家设盲。GadaCAD1和GadaCAD2各3位读图专家。负荷灌注、静息灌注CMR和LGE采用AHA17段模型，但省略了心尖段。对于每个读图专家，如果认定≥1节段不正常，就认为CMR存在异常。确定CAD诊断的标准对照为，CMR6周内冠脉造影结果，或CMR6周内冠脉CTA（仅用于排除冠心病，不用于评估冠脉狭窄程度）。
图1研究设计图2CMR参数
研究结果
冠心病定义为定量冠状动脉造影（QCA）至少有1处冠状动脉狭窄≥70%时，GadaCAD1和GadaCAD2研究中冠心病患病率分别为28.7%和27.1%。冠脉狭窄程度＞50%的患者中，狭窄程度介于50%-70%的中度狭窄患者较多。在GadaCAD1中，33人（23.4%，33/）中度狭窄；GadaCAD2中，这一比例为30.0%（45/）。（图3）
图3GadaCAD1和GadaCAD2研究中CAD患病率
GadaCAD1和GadaCAD2两项研究结果的荟萃分析显示，以QCA≥70%狭窄为参考标准，CMR诊断CAD的敏感性为78.9%，特异性为86.8%，曲线下面积为0.，对应的阳性预测值和阴性预测值分别为69.7%和91.4%。CMR诊断多支冠状动脉血管病变的敏感性为87.4%，单支冠状动脉血管病变敏感性为73.05%。
以QCA≥50%狭窄为参考标准，两项研究结果的荟萃分析提示，CMR的敏感性降低到64.6%，而特异性为88.6%，与QCA≥70%狭窄的结果无明显差异。
讨论
GadaCAD研究推动了FDA批准钆增强CMR用于评价静息和负荷状态下心肌灌注情况，以及在已知或疑似冠心病的成年患者中行钆增强心脏核磁检查，具有重要的临床意义。多项注册研究发现，SPECT检查发现的广泛心肌缺血的患者，接受血运重建可改善预后。目前大多数指南肯定了心肌负荷检查在冠心病诊断和管理中的地位。
已经发表的FFR相关研究表明，相比FFR诊断的冠脉狭窄患者，根据冠脉解剖狭窄严重程度诊断的患者接受血运重建的概率更高，但却没有临床获益，甚至预后更差。基于这一发现，一项国际多中心RCTMRINFORM研究探索了基于负荷灌注CMR管理患者的效果,结果发现,在主要心脏不良事件方面，基于CMR决定是否血运重建的策略不劣于基于有创FFR决定血运重建的策略。相比有创FFR冠脉血运重建策略，CMR冠脉血运重建策略作更简便，有可能降低成本。
在GadaCAD研究中，冠脉狭窄程度介于50%-70%的中度狭窄患者较多，可能是导致QCA≥50%狭窄的诊断敏感性相对较低的原因。
综上，GadaCAD研究表明，钆增强CMR诊断冠心病的准确率较高。
参考文献AndrewEArai,JeanetteSchulz-Menger,DanielBerman,etal.JAmCollCardiol.;76(13):-.doi:10./j.jacc..07..
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