抗血小板治疗的意义如何？又该如何根据患者情况制定抗血小板治疗方案呢？
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性冠脉综合征（ACS）治疗的重要策略，然而，由于医疗条件、医生水平、患者意愿等各种因素影响，我国有大量ACS患者未能接受PCI治疗而选择药物保守治疗方案，接受药物保守治疗的ACS患者应当如何制定抗血小板治疗策略？针对这一问题，《医学界心血管频道》有幸邀请到医院的李妍教授来做详细解答。
问题一：ACS是一种危及生命的心血管疾病，对于ACS患者指南一般均推荐行侵入性治疗，医院不具备PCI条件、患者拒绝、或者医生治疗决策等原因，相当一部分患者最终选择药物保守治疗。请问，接受药物保守治疗的ACS患者预后如何，对于此类患者是否需要双联抗血小板治疗（DAPT）？
斑块破裂或侵蚀继发血栓形成是导致ACS的主要病理机制，对于ACS患者，侵入性治疗+药物治疗是指南推荐的基本治疗策略，然而受制于医疗资源、医生水平、患者意愿等多方面原因很多患者最终无法接受侵入性治疗。
但此时病变部位斑块的致栓性持续存在，另外，ACS患者往往同时伴随其它非罪犯斑块，这些斑块未来也有可能进展导致急性缺血事件。因此，接受药物保守治疗的患者同时面临罪犯病变持续血栓发展和非罪犯病变潜在血栓事件双重威胁。
EPICORAsia研究结果显示，药物保守治疗患者预后比行PCI治疗患者更差，主要心血管不良事件（MACE）发生率更高，因此，ACS患者无论是否接受PCI治疗均需要双联抗血小板治疗。
图1：EPICORAsia研究结果显示，
药物保守治疗患者预后比血运重建患者更差
问题二：临床还有一类患者，其症状、心电图和实验室检查符合ACS诊断指征，但造影发现冠脉狭窄并不严重（50%-70%之间），对于此类患者医生往往也会选择药物保守治疗，是否意味着此类患者风险较低？是否也需考虑积极抗血小板治疗？
冠状动脉造影显示低狭窄并不意味着低血栓复发风险。CASS研究前瞻性评价了例患者的2,个冠脉切片，结果显示血栓形成前，68%的罪犯病变冠脉造影狭窄度＜50%，因此多数心肌梗死和冠脉闭塞发生在狭窄并不严重的病变。
图2：CASS研究结果
急性血栓事件发生机制比较复杂，ACS患者往往由易损斑块、易损血液（血液高凝状态）、血流受阻等多重因素共同导致，因此，单从冠脉狭窄角度并不能全面评估患者急性血栓事件风险。对于明确诊断的ACS患者均需要积极抗血小板治疗。
问题三：对于接受药物保守治疗的ACS患者，双联抗血小板治疗中的P2Y12受体抑制剂应当如何选择，能否结合循证证据及指南推荐谈谈您的看法？
ACS的抗血小板治疗策略经历了从阿司匹林单药，到阿司匹林联合氯吡格雷，再到阿司匹林联合替格瑞洛几个阶段。
80年代开始阿司匹林开始应用于ACS抗血小板治疗，阿司匹林单药治疗能够显著降低ACS患者的缺血事件，但1年内再发严重血栓事件风险依然很高，而且增加阿司匹林剂量并不能进一步减少血栓事件，于是开始探索联用不同作用机制的抗血小板药物进一步减少缺血事件。
年CURE研究证实，非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂氯吡格雷可以进一步减少NSTE-ACS患者1年内缺血事件发生率，代价是大出血发生率增加，但总体获益大于风险，从此拉开ACS双联抗血小板治疗序幕。
然而临床发现，氯吡格雷疗效变异性较大，一定比例患者存在氯吡格雷弱反应或抵抗现象。虽然已经采用了阿司匹林+氯吡格雷DAPT然而ACS的死亡率并未能进一步减少，且ACS患者1年内再发严重血栓事件风险依然在10%左右，因此，需要继续探索更为优化的抗血小板治疗策略。
新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛较氯吡格雷起效更快、抑制血小板更加充分，疗效更稳定，PLATO研究证实，ACS患者中替格瑞洛较氯吡格雷显著降低1年内主要缺血事件发生率，且显著降低了ACS患者心血管死亡和全因死亡发生率，可喜的是主要出血、大出血和致死性出血发生率两组间无显著差异。
基于PLATO研究结果，对于接受药物保守治疗的ACS患者指南推荐应优选替格瑞洛联合阿司匹林的治疗策略，当替格瑞洛不可获得或存在禁忌时考虑使用氯吡格雷联合阿司匹林治疗策略。
图3：PLATO研究结果
问题四：对于接受药物保守治疗的ACS患者，通常建议接受多长时间DAPT治疗，制定个体化疗程时应注意哪些问题？
DAPT疗程越久对于减少缺血事件越有利同时也意味着出血风险升高。
一般情况下，ACS患者无论是否接受PCI治疗均需进行12个月双联抗血小板治疗，对于高出血风险患者可以考虑缩短双抗疗程，对于有心梗史等高缺血风险患者可能需要12个月的双联抗血小板治疗，总之，充分评估患者缺血和出血风险是制定双抗疗程的基本原则。
问题五：DAPT过程中有时会发生皮下瘀斑、鼻衄等小出血问题，往往会引起患者恐慌导致停用抗血小板治疗，能否从您的经验上谈谈碰到此类问题如何处理？
发生小出血并不意味着大出血的发生风险升高。
皮下瘀斑、鼻衄等均属于临床上定义的小出血（minorbleeding）情况，遇到这种情况不建议停用抗血小板药物，但需要跟患者充分沟通避免患者自行停药，依据现有指南的建议，发生中等程度出血时可以考虑单抗治疗，尽量停用阿司匹林保留P2Y12受体抑制剂，尤其是发生消化道出血时。
最近的GLOBALLEADERS研究和GLASSY研究证实，进行1个月的DAPT后停用阿司匹林使用替格瑞洛单药治疗，其降低缺血事件疗效不劣于标准双抗治疗，GLOBALLEADERS研究后续分析显示ACS亚组，替格瑞洛单药治疗大出血发生率更低，对于一些高出血风险患者P2Y12受体单药治疗方案也可以作为参考。
专家介绍
李妍教授
李妍，教授、主任医师、研究生导师。医院心内科副主任，担任美国心血管造影及介入学会委员（FSCAI）、亚洲心脏病学会理事、全*心血管分会常委、国家卫健委介入基地首批培训导师、中华医学会介入影像学组委员、中国医师协会高血压分会委员。CTOCC、CHIP-CC、AsiaBifurcationClub(ABC)会员。
擅长方向：复杂冠心病介入治疗，包括左主干、慢性闭塞性病变、钙化病变等的治疗，年介入治疗例数-例。擅长旋磨、激光、OCT/IVUS辅助的介入治疗。主持国自然课题4项，国家十三五支撑计划子课题1项，*队及省部级课题6项，发表SCI及核心期刊论文70余篇，荣获*队医疗一等奖，获全*优秀人才岗位津贴。
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