六、治疗方案
(一)治疗方案
1.术前药物治疗
阿司匹林：mg/次，qd，po，术前三天停药。
硫酸氢氯吡格雷片：75mg/次，qd，po，术前五天停药。
那屈肝素钙：4U/次，q12h，ih，手术当日停药。
倍他乐克缓释片：47.5mg/次，qd，po。
阿托伐他汀片：20mg/次，qn，po。
培哚普利片：4mg/次，qd，po。
5＇单硝酸异山梨酯：30mg/次qn，po。
2.手术治疗。
患者入院后11天进行「一站式」杂交手术，心外科医生于全麻下行「不停跳左内乳动脉-前降支搭桥术」，心内科介入医生行「左内乳动脉-前降支桥血管造影」示TIMI血流3级，遂给予鱼精蛋白中和肝素及经胃导管给予氯吡格雷负荷剂量mg后，于左主干一回旋支及右冠状动脉病变处行支架植入术，复査冠脉造影示无残余狭窄，TIMI血流3级（见下图）。
（冠脉造影所见）3.术后药物治疗第一天：美罗培南：1.0g/次，q12h，ivgtt。奥美拉唑镁：40mg/次，qd，ivgtt。第二天：美罗培南：1.0g/次，q12h，ivgtt，术后一周停药。奥美拉唑镁：40mg/次，qd，ivgtt，术后五天停药。阿司匹林：mg/次，qd，po。硫酸氢氯吡格雷片：mg/次，qd，po。倍他乐克缓释片：23.75mg/次，qd，po。阿托伐他汀片：10mg/次qd，po。培哚普利片：4mg/次qd，po。5’单硝酸异山梨酯：60mg/次，qn，po。(二)理由1.抗血小板、抗凝治疗(1)阿司匹林：阿司匹林主要通过抑制环氧化酶和血栓烷（TXA2）的合成达到抗血小板聚集的作用。(2)氯吡格雷：氯吡格雷主要通过选择性不可逆地抑制血小板ADP受体而阻断ADP激活依赖的血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活，从而抑制血小板聚集和血小板血栓形成。(3)低分子肝素(LMWHS)：临床上给予预防或治疗量已具有快速和持续的抗血栓形成作用，对血液凝固性、出血和血小板功能无明显影响。2.抗缺血治疗(1)硝酸酯类：其基本作用是扩张血管平滑肌，通过减轻心肌耗氧量和增加心肌血供来缓解心肌缺血。对静脉和动脉均有扩张作用，且前者作用更强。小剂量时，扩张静脉，降低前负荷；随着剂量增加，肺循环阻力下降，周围小动脉扩张，后负荷亦下降。前后负荷的下降共同导致心肌耗氧量的下降。(2)β受体阻滞剂：其能有效抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。3.调脂治疗他汀类药物可以减少血管内膜表面的巨噬细胞数量和活性，减少巨噬细胞分泌金属基质蛋白酶MMP-9，稳定斑块纤维帽，避免斑块破裂，使其转变成稳定斑块，甚至逆转斑块，减少血栓栓塞的危险。4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）早期大量临床研究已证实ACEI可改善冠心病患者的预后，明显减少远期病死率、心力衰竭和再梗死率。七、对本病例的思考「一站式」杂交手术是指应用微创冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）与PCI相结合治疗冠心病。其理论上融合了介入治疗和外科搭桥的各自优势，使患者以最小的创伤得到最好的治疗，有望极大缩短患者的康复时间。该技术是指在一个可以同时进行介入诊疗和心脏外科手术的手术室里完成手术和介入操作，无需在导管室和手术室之间转移患者，可避免患者的多次麻醉和转运可能带来的风险。此手术还可降低手术死亡率和手术并发症，尤其适用于对于心脏内外科均为高风险的冠心病患者，如高龄、左心功能不全、肾功能不全、慢性阻塞性肺病等。「一站式」杂交技术则使杂交技术的优势最大化，同时显著降低了相应的风险，使杂交手术更为简便和安全。其最佳适应证是前降支开口或近段完全闭塞，或左主千分又多支病变，单纯PCI存在高风险，同时合并有外科手术高危因素的患者如慢性阻塞性肺病、肝肾功能不全、脑梗死等。另外，对于年轻患者以后还需再次血运重建者、追求微创和完全血运重建者、合并有其他影响预期寿命的疾病（如肿瘤）等患者都是杂交手术的适应证。然而，「一站式」杂交手术尚存在很多问题：①仍需要大组多中心的对比研究来明确其疗效。如果杂交手术处理的非前降支病变的通畅率优于静脉桥，有可能彻底改变冠心病心肌血运重建的治疗理念;②如何处理好外科手术后止血和支架后抗凝的矛盾，提出一个合理的抗凝治疗方案;③外科微创冠状动脉旁路移植方式的选择;④支架选择上，对高龄患者选择裸支架还是药物支架，如何平衡通畅率与抗凝并发症。总而言之，杂交手术可安全有效地用于多支血管病变的血运重建。相信随着杂交手术技术的不断进步，特别是微创外科技术的发展，「一站式」杂交手术定会成为针对多支血管病变的极有前景的发展方向。声明：稿件为医生供稿，该治疗方案为个体化治疗，仅代表医生本人，不代表平台观点。各位医生需善加利用并谨慎决策，为患者选择个体化治疗方案。作者：Jobe责编：大心封面图来源：站酷海洛预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇