北京哪个医院治疗白癜风效果好 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/引言：中医药学源远流长，两千年生生不息，生命力源自临床疗效。如何提高中医临床疗效？王永炎院士提出的“读经典、做临床、参名师”已成为中医界共识。那么究竟应该如何读经典？如何将经典与临床相结合？在疾病谱改变的今天，中医学面临着诸多新挑战，面对多种现代多发病以及疑难病、危急重症，如何学好经典，运用中医学原创思维，以提高临床疗效，本期“铿锵中医行”对此展开了热烈讨论。（文章共字，预计阅读时间：36分钟）本期主要嘉宾：赵进喜 *金昶 王玉光 姜 苗 傅 强赵进喜：我们经常讲中医生生不息几千年，主要是靠临床疗效。如何提高临床疗效？王永炎老师提出“读经典，做临床，参名师”，这基本上已经成为咱们中医学界的共识。我们也经常说“熟读经典勤临床，多拜名师悟性强”。就是说，熟读经典、勤临床、多拜名师与悟性是中医成才的四要素。强调熟读经典，是因为要成为一个好的中医，必然要有经典作为基础。勤临床，即扎根临床，多看病，以前董建华老师经常讲“早临床，多临床，反复临床”，提示临床实践非常重要。拜名师，就是说勤于跟师，多向有心得的老师学习。另外，还要有悟性。当然了，悟性不完全是先天的，也有后天训练的因素。怎么提高悟性呢？还是需要读经典、做临床、参名师，如此就可以逐渐提高自己的悟性。咱们今天开坛第一讲，讨论的题目是“如何结合临床读经典”。古人经常讲，“善言古者，必有验于今”。以前经常讲“古为今用，洋为中用，学以致用”，吕仁和教授经常强调“咱都是为了有用”，学习经典也是为了服务临床。应该说，中医生生不息几千年，之所以能存在下去，都是因为有临床疗效，所以必须结合临床来研究中医。其实，中医学好多的疑难或争议问题，并不是来源于临床本身，而是总有在文献上钻牛角尖者。有一个说法叫作“古训还得训诂求”，不能说这个说法是错的，但是作为医学文献，本就是为了临床实用，若脱离了临床，光用文字学、训诂学的方法去研究，很难说能有真知灼见。基于这样的想法，我就抛砖引玉，先简单说一下我学习经典著作的一些体会。首先，学习经典著作应当读原文，不主张先读注释书。只有熟读原文，甚至做到背诵，你才可能理解原书。其次，要把经典著作放到特定时代里去学习，比如说《伤寒论》《金匮要略》，应当参照同时代的《*帝内经》《神农本草经》学习，互相印证，而如果用李时珍的《本草纲目》来解释仲景用药，就很难理解仲景的本意。更重要的还是扎根临床、结合临床来研究经典著作。好多争议的问题解决不了，就是因为不是来源于临床，所以各说各的理，纠缠不清。比如说结胸病，一个“胸”字，就让很多人认为小结胸病是痰热互结于胸，大结胸病是水热互结于胸胁，或者就认为是胸腔积液。那结胸病到底是个什么病？病位在哪？大家搞不清楚。我念本科时在邯郸实习，馆陶县有一个非常有名的民间医生叫吴书海，是祖传十几代的名医。我们经常交流，他有一首治疗胃痛的家传方，就三味药：瓜蒌、*连、半夏。当时我就心想：我们看了那么多《伤寒杂病论》及《方剂学》方面的书，没人明确说过小陷胸汤能治疗胃脘痛，而这位民间医生不说小陷胸汤方名，却知道这三味药能治胃痛，就已经把“胃”这个病位点明了。再结合《伤寒论》原文“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，说得很清楚，“正在心下”不就是胃吗？“按之则痛”不就是腹诊有压痛吗？实际上小陷胸汤最主要的就是治疗胃病，病位并不在胸胁，张仲景也说得很清楚，只是咱们教材上、课堂上没说清楚，只强调痰火阻滞气机等，一个“胸”字就把整个病位给带错了。后来我就用小陷胸汤治疗胃部疾病，包括胃炎、糖尿病胃轻瘫，甚至冠心病等，只要确实有“正在心下，按之则痛”的典型腹证，不管诊断什么病，我就用小陷胸汤，往往可以取得非常好的临床疗效，如果在腹证基础上伴有脉浮滑、舌红苔*腻，那不就是一般人所说的痰火吗？大结胸病被好多人解释为水热互结于胸胁，将其理解成结核性胸膜炎或胸腔积液。实际上张仲景也说得非常清楚，它的典型症状是“心下痛，按之石硬”，如果更厉害的，是“从心下至少腹硬满，而痛不可触近”，这是典型的板状腹表现，应该就是局限性腹膜炎或者弥漫性腹膜炎的表现，局限性腹膜炎或者弥漫性腹膜炎现在治疗起来难度也是很大的，在那个时代当然治疗效果就更一般，疗效不好的时候可出现感染中*性休克，常见到烦躁不安、精神不振、发热等症状，所以在《伤寒论》上就明确地讲“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”“结胸证悉具，烦躁者，亦死”。那个时代一个弥漫性腹膜炎的病人，治疗难度当然很大，仲景认为这就是死证。前几年就有西医外科团队研究用大陷胸丸化裁治疗局限性腹膜炎，还获得了北京市的科技成果奖，人家西医大夫反倒理解了这个病可能是局限性腹膜炎。所以这很值得咱们中医人思考。所以说，如果脱离了临床，仅仅就原文去训诂，从文字学上去做文章，不一定能得到有意义的真知灼见。实际上我也在思考，为什么原文说位置“从心下至少腹硬满，而痛不可近者”，或者说“心下痛，按之石硬”，但又讲成大结胸病？我们怎么理解呢？其实，在汉朝的时候都是用隶书写字，隶书是上下排版的，“胸”是上面一个“匈”字下面一个“肉”字，“胃”字是上面一个“田”字下面一个“肉”字，仅仅就少一撇，这两个字非常类似，所以我理解很有可能是个“小陷胃汤”或者是“大陷胃汤”，当然这仅是一家之言，不一定对，在这里谈这个只是为了抛砖引玉。*金昶：我最近正结合临床研究《内经》《针灸甲乙经》和《针灸大成》，因为中医不仅运用中药，还包括针灸。其实有时针灸比药的疗效更快，比如肿瘤，针在局部的作用比药要快。我觉得经典要读，但读的时候要去慢慢思考、分析，然后去临床上运用，带着临床的问题回到经典，再思考，如此反复。再者就是，面临一些古人没有论述的具体问题，就要我们在经典著作的基础上自己去想象、去琢磨，然后再回到经典中去。比如“风”“劳”“鼓”“膈”是古代的四大难症，肿瘤科常见“鼓病”“膈病”，腹水属于“鼓病”，食管癌属于“膈病”，一下占了一半。以胸腹水治疗为例，一开始我们治疗胸腹水是极不成体系的。李佩文老师常用补气、利尿的药物来治腹水，发现效果还不是很满意。所以我就回到经典中找办法。《内经》“病机十九条”中提到“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。这个“水液”不一定就是痰、鼻涕以及小便，其实胸腔里面的液体也是可以包括在内的，好多患者放出来的胸水以及腹水是特别清淡的，那就是“寒”。对于胸水的治疗，西医早先用的是核糖核酸，再注射顺式二氨基二氯络铂，但效果不是特别好，后来西医推崇使用IL-2，有效，为什么呢？静脉给IL-2，如果用量比较大的时候，毛细血管通透性会增加，会引起皮肤潮红，那从中医上来理解IL-2肯定是热性的，所以它效果好。后来我发现血性的胸水用血凝酶的效果好，为什么？血性的胸水是热象，而血凝酶是从蛇*里提取出来的，性偏寒。通过经典的阅读、临床的观察与实践，我就思考到可以使用热药来治疗胸腹水，所以我们就用了些温阳利水的药治胸水，也使用过艾灸来治疗胸水，可以明显提高疗效。单纯从胸腹水颜色辨寒热来治疗胸腹水有时效果还不理想，这时你还要深挖经典。这时要将经典中相关条文汇总分析，展开丰富想象，有时可使我们茅塞顿开。比如临床常见到腹部手术出现胸水，胸部手术出现腹水，这是为什么？胸水是什么？古称“悬饮”能给我们什么提示？用十枣汤为什么效果不理想。其实认真琢磨，仔细分析，就往往可以得到真知。胸水其实就是“悬饮”，就像是“堰塞湖”，解决方案只有把山石移开。如何把山石移开？研究经络发现，人体胸胁肋部有四个“门”，即云门、期门、章门、京门，恰是主管水液代谢的肺、肝、脾、肾的募穴，针刺四门将山体移开，再结合《素问·上古天真论》“肾者主水”之论，配合水道、归来和中极、关元，启动肾气，胸水就非常容易解决了。因此，学习中医，读经典，一定要善于思考。再看腹水，古人没有影像学检查，不能认识腹水，自然无相关资料可供参考。与腹水比较接近的有关材料，《内经》有“诸胀腹大，皆属于热”“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”“诸湿肿满，皆属于脾”等记载，到底哪些资料对我们临床有指导意义？不那么容易理解，甚至会让人感到一头雾水。《针灸甲乙经》将腹水归为“肤胀”，有专门论述，临床仍无所适从。有学者将腹水分为阳虚、血瘀、气滞，临床效果不佳。后来想到了“大腹属脾”，究竟腹水和脾的什么方面有关系呢？是与脾为气血生化之源有关，还是与脾湿有关，还是有关脾胃气机升降斡旋的功能？研究发现，脾经腹部就四个穴：腹哀、大横、腹结、府舍。大家知道穴名与主治密切相关，在研读到府舍穴时，发现府舍是体内与体外三焦气血津液交通的通道，也就是针刺府舍可以将蓄积体内的多余气血津液排出体外，自然可以治疗腹水。三焦与膜原有何关系？少阳、三焦、膜原系统论很有指导意义。仔细研究可以发现膜上有许多血管、淋巴管，也就是三焦气血津液循环通道。气是能量不可见，但血和津液可见，血液和津液阻塞可引起腹水和胸水。从膜的角度就能很好理解为何腹部手术出现胸水、胸部手术出现腹水了。原来腹水与脾密切相关，腹部脾经穴位就可以治疗腹水。当然，腹水治疗较之胸水更为复杂，涉及气滞、阳虚、血瘀，需要综合考虑。还有，临床发现腹水有时局限在肝周、脾周，多数是弥漫在腹腔、盆腔，这是为何？为何胸水和心包积液局限在某一空腔内，而脑积液、腹水多与器官组织混在一起？古人有解释吗？自然没有！这就需要从饮邪和湿邪特点来分析，胸水、心包积液以及腹腔局限性腹水多为饮邪作祟，弥漫性腹水和脑积液是湿邪为患。膜原理论很好解释了腹膜肿瘤为何多局部复发而不容易远处转移的原因，也提示我们用柴胡达原饮治疗与膜相关的肿瘤。至于“噎膈”病，多为食管癌、贲门癌。《素问·阴阳别论篇》记载“三阳结谓之膈”，一般认为三阳是太阳，我认为是少阳、阳明、太阳多因素互结为病。少阳关乎火、瘀，阳明关乎阴虚与燥结，太阳关乎寒、痰，食管癌多为气滞血瘀、阴虚、痰阻、阳虚等。目前缓解食管癌梗噎症状用生理盐水配合庆大霉素、山莨菪碱效果明显，庆大霉素清热，山莨菪碱抑制腺体分泌祛痰湿，西药印证了我们古人的认识是正确的。而中医方面，历代医家治疗食管癌方药很多，效果并不如意。这是因为我们用的药不够猛，还是我们对食管癌的中医辨证认识不到位？出现这种情况我们会很迷茫。还好，除了中药，我们还有针灸、按摩导引等中医独特的诊疗方法。食管居任脉、督脉之间，是人身体居于任督二脉之间最长的器官。任督二脉通过手足阳明经在口腔以及魄门处交汇。“噎膈”存在胃气上逆，属于阳明经病变，自然与督任相关。胸部与胸腹连接处、胸颈连接处有天突、膻中、巨阙、廉泉诸穴。天突的“突”有烟囱之意，天突可祛痰降火；膻中可通阳调气活血；巨阙是心经的募穴，能祛痰火。上述三穴可解决痰、火、瘀。而天突上面有廉泉一穴，可以养阴润燥，解决患者阴虚，此四穴很好地解决了三阳结的问题。如能配合背俞穴刺血拔罐，改善食管癌的梗噎症状用“效如桴鼓”一词绝不夸张。假如食管癌患者今天晚上只能勉强喝稀粥的情况下，针刺后明天早晨可以吃包子。我们通过针灸验证了“三阳结谓之膈”确有很大的临床价值。这是“读经典，做临床”的第一阶段。食管位于纵隔，纵隔里的肿物是否也可以这样针刺呢，临床证实可以的，也有很好效果。这是问题的再思考，也是对经典理论的发挥和临床推广。此外还发现胸骨柄跟肋骨交界的地方留有很多空隙，即肋间隙，横向针刺调节气机作用明显。我曾治疗胸腺瘤（B2型）患者，术前疼痛甚剧，夜不能寐，行超声心动、PET-CT提示与心包有粘连，不宜手术。如法针刺1次后疼痛明显减轻，4次后再次检查肿物边界清，与周围组织无粘连，得以顺利完整切除肿瘤。可见读经典必须结合临床，勤于思考，方能悟道。赵进喜：*金昶教授平素重视读经典，而且还善于思考，清代温病学家吴鞠通讲：“进与病谋，退与心谋，十阅春秋，然后有得。”孔子说“学而不思则罔”，所以通过思考再进一步加深对经典的理解，然后再指导临床，就能提高临床疗效。刚才*教授还提到了病机十九条，能从“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，想到胸水、腹水治法。所以学习经典需要广开思路，充分思考。经典，“经”是常的意思，它有恒常的意思，它有千古不变的普遍性的指导意义，有跨越时空的指导意义，所以它才能成为经典。我们平常看糖尿病、肾病，好多病人没有典型的症状，只是血糖升高，或者蛋白尿、血尿，这些都是化验出来的，所以好多病人可以说是无症可辨。无症该怎么治啊？《素问·至真要大论》讲“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，实际上就是说具备典型症状，要抓住病机，不具备典型症状，还要抓住病机，核心病机很重要。刚才*教授讲肺癌胸腔积液，如把胸腔积液的机制搞清楚了，后面用针用药就能有疗效。不重视病机，而是光在症状上思考，那还是得不到真实有意义的临床手段，更谈不上发展中医学术，提高临床疗效。比如糖尿病，我们强调“热伤气阴”的病机。为什么现在好多人都说中药降糖效果不好？我们觉得临床上中药确实有很好的降糖作用，早期的糖尿病病人吃上中药后，能够把降糖药停掉，甚至多年不吃降糖药。有很多胰岛素加口服降糖药血糖控制不好的加上中药以后降糖效果变好了。为什么还有人说中药没有降糖作用？那是因为没有抓住基本病机，你看到他没力气，你就说气虚，看见他口干，就说是阴虚，看见他腰酸腿软，你就说他肾虚，*芪、生地或六味地*丸吃了一阵，症状有点改善，一化验血糖、糖化血红蛋白还是那么高。为什么啊？没抓住病机，他为什么乏力、咽干、口渴、多尿？那不都是因为高血糖引起来的吗？高血糖又是什么原因呢？我们认为这是热伤气阴，所以因为有热才有气虚、阴虚，你不去清热，光去补气养阴，实际上违背了中医治病求本的精神，你治的不是本，你治的是标，你光看见这症状了，没看见隐藏在这个症状背后的中医病机！没有典型症状才更考验功夫，所以你看《内经》中*帝问道：盛者泻之，虚者补之，我把这些都告诉方士了，而方士用之，为什么不能像拔刺雪污一样疗效显著呀？实际上很多的疑难病症都常是虚实夹杂、寒热错杂的，都是需要你把隐藏在症状背后的病机理解深刻了，才能提高临床疗效。糖尿病如此，肾病如此，好多疾病都有这个特点，以前都说中医辨证不辨病，实际上中医肯定是辨病的，为什么会有证呀？因为先得了病以后才会有证，我是这么想。下面请王玉光教授谈一谈。王玉光：卫生计生委立项请我们编一套住院医师规培教材，名称叫《中医临床思维》。在写这本书的时候，我向赵老师请教过什么是中医思维。这个问题不解决，我们年轻一代、中年一代中医临床疗效是提高不了的。什么叫中医临床思维？中医临床思维与西医临床思维有什么不同？哪一点不同？我们在编这本书的时候反复讨论，仍然不得其解。遇到一个新病怎么办？我们的老先生都说，就去看经典吧。看什么？看仲景，看东垣，看温病……现在我总回想起SARS。年我是亲历者，很多同事和亲人都牺牲了！面对这样一个新病，我们中医能解决什么问题呢？到现在，我们是否解决得了这个问题？SARS，肺变白了，包括H7N9、H1N1，肺也白了，我们能解决大白肺的问题吗？到了大白肺的时候，能不能用中药解决？到现在为止，对于SARS、H1N1、H7N9真正的重症，我们解决了吗？应用我们固有的理论与古代名方能不能解决这些问题？实际上，我们需要新的理论，这是根本性的问题。对于SARS我们也做了很多工作，对于很多并发症、纤维化，包括肺间质病，我们确实有一定作用，但是解决根本问题了吗？没有，肯定没有。到底是六经的病变，还是卫气营血的病变，我现在也说不清？是按卫气营血辨证，还是按湿热辨证，还是按伤寒辨证？大家看看关于SARS的文献，什么提法都有，这是第一个困惑。又比如手足口病，大家特别重视它，每年成为全国最大的传染病。我在病房当主治医师，一晚上做十几个腰穿。一晚上十几个重症（肌无力），重症（肌无力）最大的表现是什么呢？软瘫，肢体软瘫。然后是什么呢？神经源性肺水肿，突然就咯血，肺也白了，肢体的动，最后是休克，当时就看着病人死呀！我们的理论，传统的温病理论、疫病理论能解决这个问题吗？在这里面也有收获，就是发现它跟乙脑、流脑、普通脑炎最大的区别是软瘫。另外，真正的高热不是太多。还有一点呢，就是古人所说的动特别多，面部和四肢抽动，但它绝对没有惊厥、角弓反张、出血，我没见过一例。当时我也请教了很多著名的老师，包括河南李发枝教授。老先生跟我讲《金匮要略》的风引汤治热、瘫、痫，瘫，它明显讲的是一种软瘫、痫，而不是惊厥。风引汤在很多重症发病之前用，效果非常好。那么，该怎么解释呢？我们认真思考，这个病是夏季发病，舌苔都是腻的，脉都是软的，是软瘫。然后我们在《湿热病篇》里读到了一个湿热动风的概念，尽管古人很少谈湿热动风。我们创新性提出了手足口的湿热动风理论，结果我们的效果就提高了一小步。我突然感觉到要与时俱进，中医的理论必须创新，面对古人没有描述的新病种，要用我们所有的理论、知识和中医原创思维，结合临床观察去探索疾病的规律，这是第一步。紧接着，当甲型H1N1流感从墨西哥传来的时候，传得太重了，我们就尝试着看一看，结果就发现，跟普通感冒没什么两样。周平安老师、姜良铎老师、刘清泉教授等专家推出了金花清感，可金花清感治流感重症，问题没有全解决。H1N1就跟SARS一样，也是突然肺全白了。但是在H1N1、H7N9和SARS里我们发现了一个特殊规律，就是SARS没有一例咯血。我见过近例，没有1例咯血的，也没有血痰。但是H1N1凡是有血痰的病情都转重了，大概占六七成。H7N9更不一样了，只要早期咯血，而且量多，病情肯定重。这个血是营血分吗？没有舌红，因为输液以后舌都淡了，肢体没有一个出血点。我们《温热论》讲“再论其热传营，舌色必绛”，没有绛舌、神昏，只有一点咯血，这叫血分吗？古人没说。而且这个血不是鲜红色，是一种血痰。我百思不得其解。后来周平安老师让我看《温病条辨》上焦篇第11条：“太阴温病，血从上溢者，犀角地*汤合银翘散主之。有中焦病者，以中焦法治之。若吐粉红血水者，死不治。血从上溢，脉七八至以上，面反黑者，死不治；可用清络育阴法。”但是最后讲了，温病有六种死法，其中作为典型描述了全身变黑，这明显是呼吸衰竭。这说明什么呢？说明我们古代这种病都是死证，按照古人的理论、治法，像这种H7N9发展到咯血痰、全身变紫的，没有氧疗，没有呼吸机，没有及时抢救都是死。这就给我们提了个问题，普通流感很好治，但是这种病人该怎么治呢？要有崭新的理论！必须根据它的特点提出新的疫病理论，如果没有新的理论，这个病的治疗不会有任何突破。再说到今年的登革热病，我亲自看过，有一个特点，早期就有出血点、高热。还有什么症状呢？早期怕冷，但是非常短暂，当天体温就升到39℃，而且疼得特别厉害，哪里疼呢？头疼，头疼得想撞墙，还有腰特别疼，必须让人捶凿才舒服。消化道症状也特别突出，皮肤有出血点，血小板下降，很快就内脏出血，最后死亡。我好像在哪看见过类似的症状，翻看余师愚《疫疹一得》后感到太吃惊了，清瘟败*饮有30个主症和22个兼症，主症是头痛如劈、腰痛如杖、恶寒、出疹等，表现为典型的柴葛解肌汤证，但余师愚讲，用伤寒法无一生还者，于是创立了清瘟败*饮。经过这个我就感悟新的疾病、新的疫病是中医理论发展最主要的推动力。但是怎么坚持中医的临床思维，怎么创新，才能解决新发疾病？如何传承中医的原创思维？中医临床思维的核心到底是什么？我这20年一直在思考，后来我重读了《伤寒杂病论》，有很多体悟。举个最简单的例子，我们的呼吸系统疾病，肺或者大或者小，这相当于肺胀和肺痿，一个是阻塞，一个是限制。仲景怎么在两千多年前就发现了这个规律呢？他讲，大了是什么症状？烦躁、喘、咳嗽。另外，其中非常典型的症状“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”，我总也不理解，就问周平安老师。周老一句话就解决我的问题——这是二氧化碳潴留导致的球结膜水肿，越婢加半夏汤是用发汗的方法解决呼吸衰竭的问题，一下子把我点透了。另外，肺痿吐涎沫，是说吐涎沫是肺痿最主要的症状，以前我见的肺间质纤维化少，后来见了两百多例后发现，这种吐涎沫是肺间质纤维化的突出表现，大概在病人中占1/3，真是吐那种非痰非水的白沫子，但是西医学对肺间质纤维化的观察还没有仲景观察得细致，西医学一直都没描述这个症状。我突然发现，在病情的观察和治疗上，中医有独特的长处。还有一个问题，中医的原创思维到底是什么？我认认真真地思考过，也跟周平安老师、李发枝教授、李士懋教授、王永炎院士聊过很多次。我慢慢体会到，我们从古到今认识疾病的一个基本方法就是八纲，一定要用阴阳、表里、虚实、寒热这种看问题的方法去认识疾病，这就是中医的临床思维。《伤寒论》在讲八纲、东垣在讲八纲，包括景岳等人，没有一个人脱离八纲，疾病学、临床学都强调通过四诊合参在这八个方向来反复体会疾病的病因、病位、病性、病势、转归。八纲是中医整体认识事物的根本原则，但要结合各种学说，结合古代医家的认识去丰富它，运用各种理论、方药、经验去解决临床中出现的新问题，最好是能创造一个新理论，这是目前我的认识。赵进喜：很好，玉光主任结合他自己的成长历程和实践，反思了怎么用中医经典的临床思维发展中医理论，解决临床的新问题，应该说是一个非常重要的思路，相信对大家会很有启发。姜苗：周平安老师现在还在学习《内经》。对于重读《内经》，周老体会最深的是“和”的思想。对于流行性感冒，用“和”的思想去治疗。其实，我们今天讨论的就是古方能不能治今病的问题。举个例子，其实今天肿瘤科的很多病人都有放化疗后的副反应，这在古代是绝对没有的。还有就是关于西药的中医化，很多人提过，比如从中药药理上分析，易瑞沙是热药，紫杉醇是凉药，这可能为经典思维与现代临床的结合提供了一个思路。申子龙：请教王玉光老师，《金匮要略》里提到风水、里水，治有越婢汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤，这几个方剂在呼吸科疾病治疗中有什么区别？王玉光：《金匮要略》中提到风水的概念总共5个，关于里水，《金匮要略》是没有具体定义的。越婢汤和越婢加半夏汤在《金匮要略》中总共出现3次，实际上它们治疗水饮和肺胀的机理是一样的，都是通过宣发的作用来治疗肺气不宣导致的肺胀或风水，即肺胀急性加重期，或者说风水的加重期。“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”很形象地描述了一个慢性阻塞性肺疾病急性发作期的典型症状。另外呢，读一读肺痿肺胀篇，是怎么形容呢？“上气肩息，脉浮大”。肩息就是呼吸张口抬肩，形容得非常好。“上气喘而躁者，此为肺胀”，我们知道，COPD的病人如果缺氧，最先出现的症状就是烦和躁，然后是呼吸困难。仲景在肺胀篇还有个典型的方子，小青龙加石膏汤，它们的症状又有所区别，这些方证怎么理解？怎么区别？射干麻*汤、厚朴麻*汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤都可以治肺胀，区别是什么？所以咱们应该带着一种思考去读经典，这样方能体悟现在的呼吸系统疾病。我们现在这个时代理解《伤寒论》，就应该与以往的时代截然不同，但是不能离开八纲，离开我们最原始的思维。必须在传统思维的基础上，结合西医学的认识来理解《伤寒论》。说到传统思维，比如“支饮胸满者，厚朴大*汤主之”“痛而闭者，厚朴三物汤”，小承气有很多条文，三个方子组成一模一样，剂量明显不同，主治证也截然不一样，“支饮胸满”与“痛而闭”，一个作用于胸，一个作用于腹，这就是中医的思维，剂量稍作调整，主证完全变化。我们古人在理论指导下原创的经验理论，是不是学到这么细更好呀？再说说我们如何结合西医学的认识。大建中汤条文是“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足”，什么叫出见有头足啊？大家看过肠梗阻的肠型吧，一会儿这出来一个，一会儿那出来一个，一会儿像头，一会儿像脚。上下痛而不可触近就是形容特别痛，这不就是急性肠梗阻吗？伴有腹中寒，上冲皮起，说明是寒性的。但怎么判断寒，必须有中医理论吧，必须用阴阳表里寒热虚实来判断它的病机吧，是不是这样更好？赵进喜：王老师说得特别好，学习经典著作咱们经常讲辨病辨证，尤其在汉唐以前，主要是辨方证，《伤寒论》就是辨方证，当然它也强调在辨病的基础上辨方证。汉方不传之秘在于药量，同样一个方药组成，但剂量不一样，不仅仅方名不一样，最关键的还是适应证不一样，这就能解决不同的临床问题。所以学经典就得下功夫，就得下到细处。毛泽东曾经说过，语言不是随便就能学好的，非下苦功夫不可。中医也是非下苦功不可，这些都是细功夫。水平高低，疗效如何，取决于对方证理解得多深，包括用量，并不是说一味地大剂量，而是强调药物与药物之间的配伍比例，这个比例很关键。刚才王玉光教授说要用中医最原创的理论思维来理解中医，这也是很重要的一方面。但是，在教学的过程中，我发现咱们许多同学由于受教材的影响，过多强调理性层面的东西，一说大建中汤就想到脾胃阳虚，一说杞菊地*丸就想到肝肾阴虚，但却对脾胃阳虚、肝肾阴虚的临床表现都不清楚，这就是应试教育的产物。我在教学过程中特别反对图表式教学，图表教学把一个病简化为几个证型、治法和方药，没有临床表现，更没有加减和剂量。实际上临床见到的病是千奇百怪的，比如一个胃脘痛，是肝气犯胃，还是肝胃郁热，还是郁热伤阴，证候是在不断变化的，什么时候用柴胡疏肝散，什么时候用四逆散，什么时候用逍遥散，什么时候用加味逍遥散，是肝脾不和还是肝胃不和，这都是有区别的。而大家往往记住了肝脾不和以及肝胃不和证，却没理解肝脾不和与肝胃不和的临床表现，所以选出来的方子用的也是疏肝理气药，大体上好像是对了，却得不到很好的疗效，可见学经典还得下真功夫。傅强：施今墨先生在八纲辨证的基础上加了一个气血辨证，我们称为十纲辨证，临床上确实很好用。我现在有个困扰就是，如何理解经典与特殊用药的关系，如何解释民间验方的疗效。医院某位老师治疗前列腺增生的方子中使用了鹿角粉，剂量1次大概是0.5g，并随着患者年龄增大而逐渐增量。据说鹿角粉是该方的点睛用药，一般是3剂见效，而且效果持久，比起非那雄胺片、盐酸特拉唑嗪片效果更好。赵进喜：施今墨施老提出的十纲辨证对内伤杂病的治疗具有重要意义，因为气血是物质基础，与脏腑联系密切。实际上八纲辨证也好，十纲辨证也好，多种辨证方法，如同武术家的拳种，不同拳种可以说各有特色，“一招破一式”，各有最佳技击目标，临床究竟选择什么辨证方法，关键要看临床表现，看哪一种辨证方法最合适。作为学者应该尽量多地掌握多种中医辨证方法，不能早早就自封什么“经方派”“时方派”“寒凉派”“扶阳派”“伤寒派”“温病派”，作茧自缚。武侠小说中武林霸主、天下第一高手，往往是实实在在、勤奋好学、能够融合各家所长之人。学中医，读经典，也应该像像这些高手一样，结合临床可能遇到的各种新问题，多种疑难疾病，掌握各种辨证思维方法，以最终解决临床实际问题，发展中医学术。刚才*金昶教授讲到针灸，《灵枢》曾说：“九针之宜，各有所为；长短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移。”就是说，不同的针有不同的适应证，只有选对恰当的治疗技术，才能取得最好的疗效。*金昶：说到辨证，其实临床上可以选择自己最为熟练的辨证方法，不是说哪种辨证方法重要，而是看医者自己对哪种辨证方法最熟练，用起来就更顺手。因为中医看病本来就是多靶点的，药物的多靶点、病机的多靶点、思路的多靶点，认识到这一点，疗效会有很大提高。比如六经辨证，目前大家不重视六经辨证，与大家不重视针灸、不懂经络有关。六经辨证是很实用的一种方法，我认为这种辨证方法是将经络和脏腑联系到了一起。我用乌梅丸治疗胰腺癌就是通过厥阴病提纲悟出的。再说民间验方，我认为民间验方有效的关键往往是因为找到了疾病的基本规律。王玉光：第一点，辨证的问题。我与现在参加住院医师规范化培训的大夫交流，他们的困惑与傅强大夫是一样的，何时用六经辨证？何时用脏腑辨证？何时用三焦辨证？何时用卫气营血辨证？何时用东垣的内伤学说？如何恰当地选择辨证方法，这可是最大的问题。回顾历史，《伤寒论》所处的年代，正值历史上的寒冷期，同时经历一场大疫。据历史记载，曹植替父劳*，当时要跟东吴开战，却因淮河结冰而不能开战。《内外伤辨惑论》与《温疫论》创作的时期也正经历瘟疫。我们的理论都是在与新的疾病斗争的过程中创造出来的。所以不同的理论能解决不同的问题，每个医家的方法都有它的适应证，先把框架把握好，这是首要的。我们当年对于经典都能做到逐条背诵，这样遇到疾病才会运用。第二点，民间验方的问题。我们的任何验方在使用时都要找到它的适应证。我曾向祝谌予祝老的嫡孙祝勇请教过敏煎的用法，他讲通过分析过敏煎的组成（银柴胡、*芩、乌梅、防风、五味子），可以看出这是一个肝阴亏虚、肝体不足导致的风！它治疗的过敏症状肯定跟肝相关。用我们既有的理论框架去思考民间验方的适应证，这方面周平安教授是典范。他有十几个“三两三”，每一个都定位出治疗哪一种疾病、哪一种证候。赵进喜：好多民间验方看似没有章法，其实是有自己道理的，也许人家还是经典名方，只是咱们有所不知而已。如中医一般用炒麦芽来回乳，实际上效果非常一般。郭志强教授就有一个方，叫免怀汤，组成很简单，有椒目、牛膝、当归、红花等药物。我曾给好几个病人用过，都是应手而愈。后来我在《医宗金鉴·妇科心法要诀》发现了这个方，叫免怀散。但是其中有什么道理呢？我曾经向北医院的刘艳霞大夫请教，她是郭志强老师的学生。她说这就是引气血下行啊！一句话，还是有中医的道理，只是咱没有理解而已。民间验方看起来有点特殊，跟教材上不完全一样，但按照中医理论来说它也有非常精华的东西，将来随着科学技术的进步，也会有揭开它科学内涵的一天。小明德注图片*金昶：是的，气血很重要。比如疝气，使用中药熏蒸，一受热就能回复。又比如腹胀，我用火针围着肚子扎一圈，把气血往外一运，压力小了，自然就不胀了。王玉光：其实中医有些道理就这么简单。不要把简单的问题复杂化.赵进喜：“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，以前说“真传一句话，假传万卷书”。虽然道理很简单，但你还是得先有万卷书，尔后才能真懂那一句话。王玉光：我们的老先生，没有不下苦功夫的。古人云“道易知而难行”，读经典看似简单，实则不然，如果不能真正钻进去，下几年狠功夫，很难入其门、得其要。李东垣的《脾胃论》很难读，如不沉下心去读十几遍，根本不可能融会贯通。比如河北名医李恩复教授曾下苦功，对《脾胃论》的理论进行系统梳理，融会贯通之后创立了胃肠病“凉润通降”辨证体系。第二届国医大师李士懋教授，每天早晨4点起床，苦读经典，整理《伤寒论》之类证、类方、类脉、类药，创造了平脉辨证体系，发扬了脉学理论。赵进喜：我亲眼见过李恩复教授功成名就之后，出差还随身带着《伤寒论》《*帝内经》等书阅读。所以大家通过王老师刚才介绍的就知道自己的差距了。下不到这功夫，你就很难在临床上得心应手。所以刚才各位老师都强调要努力。我大学本科那时候学《伤寒论》，购买了市面上关于《伤寒论》所有的书，买不到的书就在图书馆手抄。正是因为下过苦功，所以后来才有了关于“三阴三阳系统论和体质论”的构想。王玉光：我原来读仲景书的时候，认为很多东西是随文演绎的，认为脉学是空洞的，但是越学越知道并非如此。譬如说缓脉与紧脉，风性开泄，寒性收引，风开泄的脉是缓脉，寒收引的脉是紧脉，这关系到我们对桂枝汤和麻*汤的把握。原来我认为这不过是一种形象的比喻，后来才知道这是古人的思考，一见缓脉就用桂枝汤，一见紧脉就用麻*汤，麻*汤的麻*八证见紧脉就用，没有任何问题。另外，有湿就是濡脉，精血虚可见细脉，饮邪肯定是弦脉。这是中医最原始的思维，我们学到了多少？学习经典，虽然要结合西医学，但是也要坚持中医思维，离开了这些思维，中医最后只会被西化。我建议大家读读高建忠教授的书，其中提到的升降，绝对是东方的思维啊！这才是我们读经典要传承的东西！要传承最原始的、最精髓的疾病的认识观，看它怎么把握疾病的。比如风啊，寒啊，暑啊，千万不要小看它！这里面有非常深刻的内涵。为什么我们北方的流感季是十月份到四月份，南方的流感季就是夏季？就是气候的不同，我们古人早就认识到了这一点，于是它们的脉象就是不一样的，它们的临床表现就是截然不同的。西医则是用不同的病因学去思考。我们东方文化的认识观终将会被西医学所接收，那是时间早晚的问题。*金昶：中医认识问题非常深刻，中医看问题有一个大局观，有时甚至比西医还要深刻。我在8年就提出，肺癌的指南是有问题的。因为我用中医的大局观去分析，就能分析出它这个东西是不对的，循证医学也不一定对。中西医各有好处，各有能治的病，还可以互相借鉴。比如我治慢性咽炎，就是那种滤泡生成、血管比较紊乱的，刺激局部血液循环，血液一循环，马上就把病邪都带走了，咽炎就好了，简单极了。但我们要是不受西医的启发，不去看咽后壁，就看个舌苔，就没有这个思路。所以西医对我们临床思维有很多影响。中医是需要你慢慢去琢磨的，在四十岁之前我对中医还没有这么喜欢。肿瘤需要化疗，西药用的机会多，但是后来发现不能纯靠西医，我们得有自己的路。比如西医不承认中药消瘤，很多人吃中药就是为了减轻放化疗后的反应，但我们中医得自己去琢磨怎么消瘤，怎么辨证。就说“膜原”概念，也许你不相信膜原吧！但是从《内经》里就有膜原，不能轻易地否定，你得去琢磨啊！刚做完腹部手术为什么出胸水？这和局部的膜结构有关，膜上面有血管、淋巴管，是气血津液的循环通道。所以要多读书，多思考。王玉光：赵老师培养研究生总强调建立中医临床思维。这里面有个问题，就是用什么材料进行思维？首先大家要有中医的理论基础，理论基础就是经典，包括历代医家的名著，有经典则思考有源头。我记得《论语》里面有句话叫“博学而笃志，切问而近思”，后世将司马迁的一生做学问的特点总结为“好学而近思”。我们现在跟师，实际就在传承他们如何学习经典，如何发扬经典的思想。*金昶：还要找到适合自己的方法，有时不要只盯着一方一药，要有大的思维，这很关键。赵进喜：咱们今天是渐入佳境啊！听了各位专家的发言，大家肯定觉得非常受益。学经典，强调中医原创思维，要带着问题，结合临床实际来学习，下苦功来学习，最后还要顺应社会需求，以提高临床疗效，促进中医学术发展。希望今后大家继续一起谈经论道，交流思想，多搞一些头脑风暴，为提高中医疗效，发展中医学术做出贡献，做出一番无愧于这个时代的事业。结语：中医学经典著作是中医学的根基，临床疗效是中医学的生命力所在。学习经典，首先应当熟读原文，直入虎穴，方可不囿于成见，不为注家所误；其次应强调临床与经典互证，结合临床，思求经旨，方可让经典变得活泼明朗起来。在疾病谱改变的今天，我们还应当勤于思考，敢于创新，重视中医原创思维，灵活运用经典，以适应社会需求，解决临床新问题，提高中医临床疗效。（整理者：王昀、刘鑫源、岳虹、赵翘楚、吴双、汪伯川）本文摘自《名医汇讲—铿锵中医行（第一辑）》，明德初心仅作为学术分享使用，如有不当，请联系我们删除。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇