最近遇到一个赔案，有点意思，和大家分享下
我们先看看客户提供的病史资料，客户一开始只提供了出院记录，肌钙蛋白报告和心电图
出院记录
肌钙蛋白报告
心电图
从以上资料，我们可以获取如下信息：
1.客户存在背痛和晕厥症状
2.心电图ST段改变（前壁，前间壁心肌缺血？是否心梗？不确定）
3.肌钙蛋白高（已经属于比较高的水平，强烈指向心梗）
4.客户还存在尿酸、血糖、肝功异常等情况
5.客户做了冠状动脉造影和介入手术（PCI），造影和介入手术报告如何？病历未提及
6.诊断仅为冠心病、糖尿病，客户是否有心梗？为什么诊断没有？
拒赔通知书
完蛋，病情不轻，但重疾拒赔！看诊断确实没写心梗，为了确认理赔处理是否妥当，需要进一步核实客户的病情，于是让客户提供其他检查报告，特别是冠脉造影和介入手术的记录
冠状动脉造影报告
造影提示：右冠状动脉近端狭窄%！
为了让大家更清楚冠脉造影的作用，可以看上图（非本案客户），在造影剂的显影下，我们可以很清晰的看到狭窄堵塞的部位，本单客户右冠状动脉近端就是完全堵塞了，也就是平常说的梗塞或梗死！
小科普:冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。
其实看到这，客户的病情已经很明确了，这就是平常俗称的“不典型”心梗！客户并没有很明显的胸痛表现，心电图也非典型的病理性Q波、T波倒置，ST段弓背抬高表现，我们再来回顾下心梗的重疾定义
规范重疾定义中的“心梗”
从条款的“急性心肌梗塞”定义看，客户确实没有完全满足条款写的4点中的任何三个条件，其中1、2条客户表现并“不典型”，从这个角度可以理解保司的拒赔依据，以条款为准，但事实是造影和介入手术都明确了心梗的诊断，是符合重疾定义的初衷的，我们再看在《健康保险管理办法》中有如下表述，
第二十二条保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
所以，综上所述，蒙大夫认为这单可以获得赔付的机会还是很大的，是可以和保司沟通争取的，那为什么医生诊断没写心梗呢？既然检查已经很明确，那么可能问题出在出院记录的撰写上，很多时候出院记录是由实习医生或者进修医生代笔，然后主管医生签字确认。所以很可能存在漏写诊断的情况。基于以上分析，我们给出的建议是：找医生确认检查和诊断，重新出具出院记录，或者出具诊断证明，明确心梗诊断，然后再申请理赔复议。
医生变更诊断后的说明
不出所料，医生确认了诊断，最终保司做了全额赔付。
其实“不典型心梗”是保险里的伪概念，部分公司甚至将其作为轻症来赔付，或者有的公司作为特殊病种加入到重疾中突显条款宽松，而实际上，“不典型”心梗就是真的心梗，病情危重程度丝毫不比典型心梗低！而临床诊断是根据病史、症状、心电图、心肌酶、心脏彩超、冠状动脉造影等手段综合起来确诊的。所以，个人认为，保司在设置重疾条款时心梗不必区分典型和非典型，只要确诊都应该按照急性心梗赔付重疾，本案的拒付个人认为其实保司是可以选择更人性的做法的，当然，如果遇到“非典型”心梗，最好的也是最佳的方法是做一个造影，明确诊断既能指导配合介入治疗，也能为后续理赔明确方向，通过这个案子也希望我们更多的保险业务员能掌握更多的专业知识，或者多找相关的专业人士交流，通过专业的评估和分析，为客户争取合理的权益。
如果您也有有趣的案例
也欢迎和蒙大夫分享哦
排版：蒙大夫编辑
文字：蒙大夫
图片：来自网络（侵删）
点击以下链接，记得分享好文章哦
戳下右下角，谢谢分享~
广西人必读：广西癌症大数据
要爱不要癌—肿瘤防治宣传周正式启动，这里有防癌秘籍……
这应该是最详细的重疾定义解读！
胆囊息肉投保攻略
一文读懂脑中风重疾定义的变化
重疾定义改变：急性心梗赔付堪忧！
甲状腺癌重疾剔除？官宣在此！
呼吸疾病相关重疾这个学习课件你一定想要
这问题99%业务员都不懂：买了医疗险，客户身故后你怎么办？
有病不告知过了两年就赔？答案在这里……
这一女性杀手日本皇后都未能幸免—乳腺核保！
这大概是核保最不喜欢核的单吧……
贫血投保？看完这一篇文章就够了！
中国死亡率第一的疾病原来是它……
揭开地中海贫血的真面目—地贫投保秘籍
支气管炎、轻度肺炎、轻症手足口出院最快多久可以投保？
杀夫奇案，该如何赔付……我的天呀，血管瘤居然是恶性的？！可怕，连囊肿都不能投保？！