顾
问:李立环(中医院)
叶铁虎(中国医医院)
编写组成员:(按姓氏汉语拼音排序)
艾艳秋(医院)，敖虎山(中医院)，车昊(首都医科医院)，冯艺(医院)，华震(医院)，康荣田(河北医院)，林多茂(首都医科医院)，路志红(空*医院)，马骏(首都医科医院)，谭宏宇(医院)，田首元(医院)，王古岩(首都医科医院)，徐铭*(首都医科医院)，许莉(医院)，于春华(中国医医院)，袁莉(医院)，张析哲(医院)，张鸿(医院)，张*(首都医科医院)，赵磊(医院)，赵丽云(首都医科医院)，赵平(中国医院)，朱斌(医院)
合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位。随着我国人口老龄化及心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心脏手术的例数呈逐年增多趋势。合并心脏病患者接受非心脏手术术中及术后心血管不良事件的发生及患者预后与麻醉处理是否合理密切相关，且每一类心脏病围术期处理原则不尽相同，麻醉方式及药物对不同心脏病影响各异。对于合并心脏病患者接受非心脏手术的围麻醉期管理，目前尚无全面系统的全国性专家共识。中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会根据国内合并心脏病患者行非心脏手术例医院临床管理经验，在参考国内外相关指南及研究的基础上，通过分析、总结，形成《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识()》。本共识不作为医学责任认定和判断的依据，不具强制性，仅供麻醉专业人员参考。1.伴发心脏病非心脏手术围麻醉期术前总体评估要求
麻醉医生术前需要对合并心脏病患者接受非心脏手术进行详细的麻醉风险评估，明确手术时机是否合适，明确术中及术后可能发生的心血管事件并做好应对措施。因此，麻醉医生需要具备丰富的心血管疾病知识，熟知各种心脏疾病的血流动力学要求，熟知各种麻醉方法及不同的外科术式对不同心脏病的影响及可能带来的风险，熟知各种血流动力学监测手段及数据解读，熟知各种血管活性药物及抗心律失常药物的作用特点及与各类心脏病的对应关系，明确围术期尤其术中出现意外后心内科、心外科干预方式及心脏辅助措施的应用。因此，术前应明确心脏疾病的严重程度，拟接受手术的风险及患者的活动耐量，制定好完整的麻醉计划并做好出现各类型心血管事件的应急准备，最大程度降低该类患者围麻醉期并发症的发生率及死亡率。
2.冠心病患者非心脏手术围麻醉期管理流程及要点
2.1术前把控
2.1.1 非心脏手术术前冠脉CTA及造影指征 冠状动脉造影是评估冠状动脉病变程度的金标准，非心脏手术前进行冠脉检查指征包括:(1)急性ST段抬高型心肌梗死患者；非ST段抬高型急性冠脉综合征；确诊的不稳定性心绞痛患者，需要进行冠脉造影；(2)拟行颈动脉内膜剥脱术等血管类手术患者，建议术前进行冠脉CTA或冠脉造影；(3)对于术前合并高血压、糖尿病及心电图(ECG)提示ST段改变并且接受中高危手术的患者，尤其曾经有胸痛、胸闷、心前区不适者，建议术前行冠脉CTA检查。若提示左主干病变、分叉病变及主要分支严重狭窄，推荐术前进行冠脉造影以明确冠脉病变严重程度。尤其对于术中可能出现意外行冠脉搭桥手术抢救的年轻患者，术前行冠脉造影可为心外科提供冠脉靶血管相关资料；(4)不推荐拟行低风险手术的冠心病稳定状态患者术前进行冠脉造影。
2.1.2 非心脏手术术前冠脉再通指征 根据年欧洲心脏病学会(ESC)及欧洲心胸外科协会(EACTS)冠心病血运重建指南，术前冠脉再通指征包括:(1)左主干严重狭窄且为稳定型心绞痛的患者；(2)三支病变的稳定型心绞痛，且左心室射血分数(LVEF)＜50%时；(3)两支病变但LAD近端严重狭窄的稳定型心绞痛，其射血分数(EF)低于50%或无创检查提示明显心肌缺血的患者；(4)不稳定型心绞痛高风险或非ST段抬高型心梗患者；(5)急性ST段抬高型心梗患者。
需要注意，低风险手术患者，指南认为术前冠脉再通并不能使患者获益，临床中常常需要根据具体患者情况进行综合考虑。
2.1.3 双联抗血小板治疗(dualantiplatelettherapy，DAPT)患者的术前安全把控 双抗治疗期间需要进行非心脏手术时，需要麻醉医生、外科医生、心血管医生根据支架内血栓风险级别、手术类型及距冠脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)术后时间等共同抉择，具体要点:(1)植入药物洗脱支架(drug-elutingstent，DES)者，择期非心脏手术最好延迟1年(IB)，3个月内不推荐进行需要中断DAPT的择期手术；(2)近期心肌梗死(术前8～30d内发生的心肌梗死)接受DAPT的限期手术，如肿瘤，建议尽可能6周后考虑。对于接受PCI者，无论支架类型，尽可能DAPT1个月后考虑手术。若接受高危出血风险手术，可考虑术前桥接治疗，若接受低危出血风险的手术，可继续DAPT；(3)正在进行抗血小板治疗并且需要接受高风险出血手术的急诊患者，如单独应用阿司匹林者，多不停用，若接受DAPT治疗者，保留阿司匹林，停用P2Y12受体抑制剂，术前酌情输注氨甲环酸，必要时输注血小板，但输注血小板的时间为氯吡格雷和普拉格雷停药后6～8h、替格瑞洛停药24h后；(4)裸金属支架植入30d内、冠脉球囊扩张2周内不推荐进行需要中断DAPT的择期手术；(5)存在冠脉分叉病变、多枚及重叠支架、左心功能不全、肾功能不全等高危心肌缺血风险的心肌梗死患者，至少DAPT治疗6个月后考虑非心脏手术；(6)如需要采用深部神经阻滞或椎管内麻醉，氯吡格雷和替格瑞洛术前5d停药，普拉格雷术前7d停药，拔除留置管后即刻可酌情恢复常规剂量抗血小板药物治疗，但冲击剂量的使用需间隔6h以上；(7)接受高危出血风险手术者，若为高血栓风险患者(即冠脉球囊扩张2周内、金属裸支架1月内、DES6个月内、复杂多枚支架后1年内、心肌梗死后支架6个月内、曾有支架内血栓者等)，特别是支架置入后1个月内，建议术前进行桥接(ⅡB，C)的2种方法:①短效抗血小板药物桥接:目前常用短效抗血小板药物为替罗非班，作用于GPIIb/IIIa受体，快速、直接、完全抑制血小板的聚集。用法用量参考:0.4μg/(kg·min)(30min静脉滴注)，维持滴注速率0.05～0.1μg/(kg·min)，术前2.5～4.0h停用，术后尽快恢复双抗。特别注意，采用短效抗血小板桥接治疗，需要有经验的心内科医生共同参与；②低分子肝素桥接:术前5～7d停用DAPT后，采用低分子肝素皮下注射，术前12h停用。
2.1.4 术前其他准备
2.1.4.1 术前检查 术前需要进行ECG、心脏彩超、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、肝肾功能及电解质等检查，尤其对于重症冠心病患者接受中高危手术，术前行股动脉超声，为术中、术后可能主动脉球囊反搏辅助治疗做好通路准备。
2.1.4.2 阿司匹林ESC指南建议，对于正在接受DAPT的患者接受手术，推荐整个围术期继续服用阿司匹林。对于阿司匹林二级预防的患者(即心梗死病史、冠心病、冠脉支架术后、外周血管病、脑卒中、瓣膜置换术后)接受非心脏手术，不建议停用阿司匹林，但需注意平衡血栓和出血风险。对接受特定的闭腔手术(例如脊髓、神经外科和眼科手术)手术，酌情停用阿斯匹林5d。
2.1.4.3 合并高血压、糖尿病的冠心病患者 术前控制血压(BP)在/mmHg以下，控制血糖及糖化血红蛋白(Hb)在正常范围。术前血糖控制不满意者，停用二甲双胍类等降糖药物，采用胰岛素滴定进行血糖精准控制。建议围术期血糖控制在～mg/dL(7.8～10.0mmol/L)之间。β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂用至手术当日清晨。
2.1.4.4 肌钙蛋白 根据患者接受手术种类、是否急诊或限期手术个体化处理。若相邻时间点(2～4h)，hs-cTn变化≥20%可认为是急性、进行性心肌损伤，需要暂缓手术。若hs-cTn变化＜20%，则为慢性、稳定性心脏疾病，可根据临床是否伴有缺血症状、ECG改变、影像学证据等酌情考虑是否手术。若经过复查肌钙蛋白非但没有改善反而有升高趋势，需暂缓择期手术。
2.1.4.5 麻醉方法 根据手术要求、术前抗血小板药物使用情况及凝血指标等选择麻醉方式，在满足各项条件的前提下，优先选择神经阻滞、椎管内麻醉、椎管内麻醉复合全身麻醉等。
2.1.4.6 非心脏手术同期需要冠脉再通建议 对于非心脏手术需要同期冠脉再通指征，目前无循证医学依据，需要个体化对待，根据患者年龄、整体身体状况及冠脉病变特点，权衡利弊，选择是否进行同期冠脉搭桥手术或PCI，实现冠脉再通。
同期接受冠脉再通手术者，多先行冠脉再通，之后行非心脏手术。麻醉后可考虑备主动脉内球囊反搏(intra-aorticballoonpump，IABP)鞘管。避免硬膜外麻醉，防止同期冠脉手术抗栓抗凝治疗带来的硬膜外血肿风险。术后由心脏重症监护室管理。
2.2麻醉管理
2.2.1 麻醉前准备(1)无论采用何种麻醉方式，术前准备药物包括去甲肾上腺素、去氧肾上腺素/甲氧明、山莨菪碱、氯化钙、多巴胺、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油等；(2)术前合并心律失常，麻醉前行血气分析，保证血钾、血镁及血钙正常范围；(3)监测包括五导联心电图、指脉搏血氧饱和度(SpO2)、有创动脉血压；(4)心功能不全者可考虑先开放深静脉，并采用泵用注射器将相关血管活性药物连接于深静脉管后进行麻醉；(5)预计麻醉诱导及术中风险较高者，可酌情预先经股动脉置入IABP鞘管，以备紧急IABP的应用。
2.2.2 麻醉诱导及气管插管 选择对循环抑制较轻的药物，采用缓慢诱导的方式，如小剂量咪达唑仑(2mg)、依托咪酯使患者入睡，之后给予中短效药物(阿曲库铵或罗库溴铵)及阿片类药物(芬太尼或舒芬太尼)。插管前可予气管内或静脉给予利多卡因(约1mg/kg)的方法来降低喉镜和气管内插管造成的刺激，也可适当应用β-受体阻滞剂降低插管反应，避免长时间喉镜操作。若BP有下降趋势，可给予小剂量去甲肾上腺素或去氧肾上腺素等，保证BP下降不超过基础值20%。
2.2.3 术中管理目标(1)无论全麻还是椎管内麻醉，BP维持在基础值±20%范围内，或维持平均动脉压(MAP)75～95mmHg；(2)保持心率(HR)在较低及正常范围内(50～80次/min)。心功能不全者如缺血性心肌病伴发瓣膜关闭不全患者，根据术前心率酌情处理；(3)保证正常灌注的基础上防止液体负荷过重。及时补充血液制品，保证Hb含量≥80g/L，若合并心功能不全者，维持Hb含量≥g/L以维持心肌氧供；(4)维持患者术前体温或36℃及以上，麻醉时间30min者，麻醉开始后采取体温保护措施，如充气加温或温毯；(5)全麻患者维持正常呼气末二氧化碳(ETCO2)，防止过度通气及二氧化碳(CO2)蓄积，维持血钾、血镁、血钙在正常范围，防止低镁导致冠脉痉挛。
2.2.4 术中血管活性药物应用(1)当患者出现低BP、HR偏快时，静脉给予纯α1受体兴奋剂去氧肾上腺素20～μg[必要时持续输注0.1～2μg/(kg·min)]或甲氧明2～5mg[必要时持续输注1.0～4.0μg/(kg·min)]；(2)若出现BP低并且HR无增快甚至偏低的情况，则选择去甲肾上腺素，剂量为1～30μg/min或按照0.01～0.30μg/(kg·min)泵注。当去甲肾上腺素效果不佳时，为避免大剂量应用的副作用，可协同加用血管加压素1～4U/h或0.01～0.06U/min；(3)若存在低心排，可选择正性肌力药多巴胺、肾上腺素，可与去甲肾上腺素联合使用。常用剂量为肾上腺素0.01～0.1μg/(kg·min)，多巴胺5～8μg/(kg·min)；(4)术中ECG出现特征性的ST移或下降，并且无低血压状态，可使用硝酸甘油或钙通道阻滞剂。剂量:硝酸甘油10～μg/min或0.1～4.0μg/(kg·min)泵注；尼卡地平5～15mg/h或0.08～0.25mg/min，地尔硫卓2～5μg/(kg·min)。术中、术后严重高血压的治疗首选尼卡地平，若BP增高伴HR增快，可选用地尔硫卓。
2.2.5 术中监测 除基本检测外，需要有创动脉压力监测，避免低血压处理滞后，同时可抽取动脉血行动脉血气分析，及时纠正内环境紊乱。重症及长时间的手术需要中心静脉置管，动态观察中心静脉压的变化，并通过中心静脉泵注血管活性药。可考虑使用微创血流动力学监测手段如FIoTrac、MostCare等监测。不推荐应用肺动脉导管(pulmonaryarterycatheter，PAC)监测心肌缺血，除非合并严重心功能不全接受高危手术的患者可酌情考虑。推荐术中经食管超声心动图(TEE)用于接收中高危手术的全麻患者，对于不明原因的持续性的循环紊乱，建议采用TEE进行鉴别诊断。
2.2.6 术中心肌缺血的紧急处理 术中ECG出现ST段压低或抬高超过1mm,T波倒置和R波变化；TEE发现新发的局部室壁运动异常均提示心肌缺血。紧急处理包括:(1)存在低血压首先提升灌注压，必要时泵注升压药去甲肾上腺素和/或去氧肾上腺素、甲氧明；(2)若有HR增快，酌情采用β-受体阻滞剂减慢HR；(3)采用钙通道阻滞药或硝酸甘油缓解冠脉痉挛；(4)急查电解质排除低钾低镁并即刻纠正至正常高限水平；(5)若对血管活性药反应欠佳，建议紧急经股动脉建立IABP辅助治疗。注意IABP禁忌证，如主动脉瓣膜关闭不全、主动脉窦瘤及主动脉夹层、下肢缺血改变等。
2.2.7 气管导管拔出 术后尽可能早期脱管，防止气管导管及吸痰刺激引起的BP增高及HR增快而导致心肌缺血。苏醒前优化镇痛(如给予小剂量阿片类药物或经已有的硬膜外导管给予罗哌卡因)，无呛咳状态下清理呼吸道分泌物，潮气量(VT)满意即拔除气管插管。若为明确诊断的缺血性心脏病患者，手术结束时不应给予新斯的明和阿托品拮抗肌松残留作用。
若为危重冠心病患者，并且术中血流动力学波动较大者，可考虑监护下带气管导管转回监护室，待患者呼吸循环功能稳定时拔除气管导管。
2.3术后管理
(1)术后持续监测，防止低血压；(2)镇痛要完善，提倡多模式镇痛，如硬膜外镇痛、神经阻滞、伤口局麻药浸润等，同时静脉或口服使用镇痛药辅助，慎用或禁用非甾体类抗炎药(non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAID)；(3)术前进行抗栓桥接的患者，术后尽可能在24～72h(最好48h内)恢复双抗治疗。采用低分子肝素桥接者，术后继续低分子肝素治疗，术后24～72h无活动性出血时，尽早恢复DAPT，停用肝素；(4)术后48～72h内每天测定肌钙蛋白数值。65岁以上患者建议测定脑钠肽(brainnatriureticpeptide，BNP)及N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)。必要时进行床旁心脏超声检查；(5)术后尽早恢复术前相关心血管用药。
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