这个月在芳村心血管实习，才过了短短两个星期，不得不说，充实且快乐
先记录一个蛮有意思的病历。
一个在CCU里面的，心衰患者，不合格版查房记录如下。
.3.6
患者因突发胸闷气促伴咳嗽咳痰5天至我院急诊就诊，症见呼吸困难，咳嗽，痰多色白，量中。查白细胞1w4，血色素8g4，CK、LDH均升高，TnT0.※，BNP正常，离子方面低钠低氯高钾；胸片提示肺淤血，心脏明显增大，考虑心功能不全。急诊予利尿、抗感染处理后转入我科。既往有急性冠脉综合征、冠状动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、甲状腺功能减退症等病史。上个月入住我科的心脏彩超提示EF72%，左室壁肥厚；左室舒张功能减退；中量心包积液。入科后急查TnT为0.，CK、LDH、HCY升高，CK-MB正常，甲功结果如下。（实在懒得换方向了）
体格检查：患者意识淡漠，困倦乏力，畏寒明显，面白唇厚，声音嘶哑；心界扩大，心音遥远，双肺痰鸣音明显，余无明显异常。
在《心力衰竭的通用定义和分类》里提到：心衰须经客观证据证实，至少符合以下一项：
（1）利钠肽水平升高；
（2）通过影像学（如胸片或超声心动图发现高充盈压）或静态或激发状态时的血液动力学测量（如右心导管、肺动脉导管）获得的肺或全身性充血的客观证据。
所以虽然患者BNP正常，综合彩超还是考虑急性冠脉综合征或肺部感染导致心衰的可能，故予抗感染、利尿、口服优甲乐等对症治疗。
在入科学习的时候，带教师兄就说过，心衰不是一个诊断，而是数种疾病都可能会经历的一个危重阶段，而我们首要是要找到它的诱因和病因。
（附个指南图，侵权删！）
可以看到，其实能引起心衰的原因有很多，而最常见的就是肺部感染和心脏本身的疾病。对于我这种没什么临床经验的菜猪来说，也只会用这些来解释心衰了。但存疑的地方就来了，如果是感染，单纯是咳嗽咳痰、白细胞升高也没有别的相关症状；如果是急性冠脉综合征，为什么BNP、CK-MB却是正常的呢？（聪明的人早就看出来了，而菜猪的我当时其实没有留意那么多，也没有好好翻书学习）
.3.8
周一查房，病人仍然觉得没有好转，反而越来越气促，感觉憋闷无法喘气。这时带教师兄提出——有没有可能是甲减导致的一个心衰？老实说本菜猪稍微有点震惊，毕竟本人匮乏的知识并不知道甲减也会导致心衰，所以就有了这篇推文（实在是铺垫的太长了）
来学习一下甲减心好了。
首先从了解甲状腺激素开始，这个图真的是做到呕血（其实并没有难度只是电脑卡的我想骂街罢了）
很多时候光凭症状的甲减早期都是很难被发现的，所以如果当自己觉得有怕冷、纳差、乏力、反应迟钝、嗜睡等表现及以下症状时，尤其是女性，最好去检查一下甲功五项啦。
（不过从中医的角度看，这些都是少阴病的表现，或许从此角度入手也能收到不错的疗效）
※甲减10大常见症状
1.食欲降低、体重增加（甲状腺激素有助于调节体重、摄食以及脂肪和糖的代谢。）
2.无精打采、疲惫嗜睡
3.情绪低落、寡言少语
4.头脑迷糊、反应迟钝
5.手脚冰凉、总是怕冷
6.消化变慢、大便秘结
7.四肢无力，肌痛肌僵
8.皮肤干燥、毛发脱落
9.月经不调、不孕不育
10.声音嘶哑、睡眠打鼾（回想当时我去查房时，阿婆说2年前突然间声音就变嘶哑了，与她沟通是有些费力的，因为我很难听清她在说什么，当时以为她是因为痰太多难咳出才这样的；而且她的嘴唇很肥厚，舌根后坠，还以为是OSAHS的原因）
※甲减5大体征
1.甲减面容：称为"面具脸"，颜面虚肿、表情呆板、淡漠。面色苍白、眼睑水肿、唇厚舌大、舌体边缘可见齿痕。眉毛外1/3稀疏脱落，男性胡须稀疏。
2.皮肤：干燥粗糙，皮温降低，可有高胡萝卜素血症，手脚掌皮肤可呈姜*色。毛发干燥稀疏，双下肢胫骨前方黏液性水肿，压之无凹陷。
3.神经系统：跟腱反射时间延长，膝反射多正常。
4.心血管系统：心动过缓、心音减弱、低钝，心界扩大、血压下降；心包积液的表现：心界向双侧增大，随体位而变化，坐位心浊音界呈烧瓶样，卧位心底部浊音界增大。
5.消化系统：肠鸣音减弱，部分患者可出现麻痹性肠梗阻。
附个甲减诊断指南图（侵删侵删！）
那再来专门结合病历看一下甲减心（学习四步骤：症状+体征+检查+治疗）
1、症状：患者典型甲减面容；胸闷气短但不胸痛；状态淡漠嗜睡；畏寒乏力明显；数日未解大便。
2、体征：心界扩大，心音遥远；肤温较低。
3、检查方面：甲功示甲减；CK、LDH均升高，CK-MB正常；TnT报危急，BNP正常；血常规示贫血；胸片、彩超提示心脏扩大，中量心包积液。
问题又双叕来了，指标为啥这样捏？（看看文献）
所以，甲减心和冠心病要好好鉴别！
甲减心女性较常见，心脏方面主要表现为胸闷、气短、心包积液及心脏扩大等，但很少出现心绞痛症状，患者可有CK升高，但同工酶CK-MB多正常，甲功检查有助于确诊。
冠心病男性比女性多见，患者往往心率较快（尤其是合并心衰时），很少出现心包积液，而劳累性心绞痛则较常见，心电图有ST-T缺血性改变，冠状动脉造影可以确诊。
[其实一般甲减不会这么快就发展成心衰的，这个患者主要是甲减病史比较长，而且自行将优甲乐停服了，加上年纪大，既往又有心脏病病史，所以才让甲减有机可乘！]
接下来继续查房哈我好啰嗦
.3.9
请内分泌科会诊，得知患者甲减自行停药日久，表示优甲乐方案可继续使用。当天我去查房，患者仍诉呼吸困难，并有消极倾向，予针灸治疗也效果欠佳。
.3.10
查房，患者竟诉胸闷气促明显好转，生命体征平稳，此时患者已服用优甲乐4天。
.3.12
查房，问其气促情况答仅剩少许，真的疗效显著，非常诧异，患者可准备下周一办出院；患者诉五日未解大便，予针刺治疗，针灸实践录后续推文再补上（咕咕咕）
[不过还有一点疑问，为什么从入院开始就服用优甲乐，3.10才开始起效呢？回翻病历发现3.9下午除了额外做了针刺治疗外，师姐给她上了托拉塞米加强利尿，也不知道是不是这个原因；但我翻阅资料发现有个观点说优甲乐的起效时间是3~5天，也可能就是慢慢起效的一个时期~？]
其实现在回过头来马后炮分析这个病历，发现患者很多症状都和甲减密切相关，甚至有种按着教科书来的感觉！只能说知识储备实在不足啊。
在心血管的两周，除了见到这个有意思的病历，还见识到很多（蹭了几次大餐），最重要的是学习了在认识疾病时，应该要有一个清晰的诊疗思路。西医除了我想的对症治疗外，还需要找到病因，正确的病因一定能把所有症状都串起来的。之前的轮科总是懵懵懂懂的敲病历，麻木的听着上级开什么治疗方案，却很少亲自去思考、去看病人，真的是非常非常感谢师兄的带领了！不过，修行靠个人的啦，继续加油吧
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