预防篇：出血风险评估
抗凝的同时带来出血风险，从自限性的小出血（如鼻出血）到危及生命的大出血（如颅内出血等）。抗凝分为治疗性抗凝与和预防性抗凝，PE、DVT属于治疗性抗凝，而其它住院患者是预防性抗凝，两种治疗出血风险评估的差异较大，本文将分别讲述。治疗性抗凝目前尚无恰当的方法评估出血风险，表1中的危险因素可能增加抗凝治疗的出血风险1。表1抗凝治疗的出血高危因素年以来ESC/AHA/ACC公布的心房颤动指南，包括随后的国内的指南6均推荐HAS-BLED评分（表2）用于房颤出血风险评估。那么HAS-BLED评分能否引入PE呢？年JDBrown等7研究发现，HAS-BLED评分系统可以非常好的评估VTE的出血风险，同时发现癌症也是一个独立的出血危险因素，也可归于「B--出血倾向」一类。表2HAS-BLED评分方法对于PE患者，HAS-BLED=0～2分可视作出血低危组，≥3分则为出血高危组。（笔者认为HAS-BLED评分系统简便易行可操作性强，更适用于临床，但仍需进一步验证。）鉴于抗凝治疗增加出血风险，特别是对出血高危者，应与患者及家属充分沟通，抗凝治疗期间须密切观察，做好预案，及时正确处置。需要注意的是，抗凝期间尽可能避免同时使用抗血小板药物或NSAIDs等增加出血风险的药物8，这些属于可去除的出血危险因素。预防性抗凝入院患者应常规进行VTE风险评估，目前国际指南推荐Caprini风险评估模型用于外科手术患者的VTE风险评估，而内科患者比较推荐Padua评分系统（表3），Padua评分≥4分为VTE高危患者，应避免过度治疗，盲目的预防性抗凝。表3内科住院患者VTE风险评估表（Padua评分表）9鉴于抗凝本身潜在的出血并发症，应评估所有需要预防的住院患者的出血风险和其他可能影响预防的因素。对于VTE高风险患者没有预防性抗凝，住院期间出现VTE，或者预防性抗凝后出现危及生命的大出血事件，如颅内出血，这将是非常棘手的医疗问题，甚至可能涉及医疗纠纷，所以对每个住院患者都应该做好两个评分：VTE风险评估+出血风险评估。内科住院患者出血危险因素可参见表4。表4内科住院患者出血危险因素1建议对出血风险低的VTE高危患者进行药物预防。虽然理论上VTE高危的住院患者均应接受药物预防性抗凝治疗，但是抗凝有潜在的出血风险，预防性抗凝决策要平衡未来VTE风险与抗凝后出血的风险，找到最佳平衡点，达到临床净获益。对于出血高风险而无法接受药物预防的住院患者可加强基本预防，如增加活动，避免脱水等；也可采用机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等，做到预防VTE的同时最小化出血风险。需要强调的是，出血风险需要动态评估，例如住院期间出现大便隐血（+），考虑活动性出血，应暂停药物预防并采取相应的治疗措施。治疗篇：抗凝逆转
PE合并活动性出血是临床实践中经常遇到的问题，出血的严重程度与抗凝决策密切相关，在有效控制活动性出血的同时，应平衡相关治疗的措施的临床获益与风险，寻找启动抗凝治疗的合适时机。基于出血的严重程度将活动性出血分为：大出血、临床相关性非大出血与小出血（表5）表5活动性出血分类与定义根据该评估分类结果，再采取不同处理策略：对于小出血如牙龈出血，在积极局部处理的同时可继续抗凝，若局部止血无效，则仍需权衡该出血对全身的影响及抗凝的必要性以决定治疗方案；
对于大出血或临床相关性非大出血，首先应停止抗凝，再积极寻找出血原因并对因治疗，为继续抗凝做好充分准备。
抗凝后活动性出血的急诊处理的总体原则可参见表6，详细措施可参见相应专科出血的指南或教材，不再赘述，本文重点复习出血后的抗凝逆转。表6抗凝合并出血的紧急治疗与支持措施10临床医生必须熟悉各种抗凝药物的特点，迅速稳定出血并进行危险分层，如有指证应尽快使用抗凝逆转剂（anticoagulantreversalagent）。抗凝逆转的指证通常是指以下3种（表7）11：表7抗凝逆转治疗的适应证常用抗凝药物的逆转治疗：普通肝素（UFH）半衰期较短，抗凝易于监测，对于需要进行再灌注（溶栓）治疗、有严重肾功能不全、严重肥胖的患者，推荐使用UFH，鱼精蛋白可快速逆转其作用；
低分子肝素（LMWH），出血时可用鱼精蛋白拮抗，危及生命的大出血（majorbleeding）时可使用重组凝血因子VIIa（rFVIIa）；
华法林的目标INR是2.0～3.0，合并出血或INR过高可选择维生素K（口服或静注）拮抗，而凝血酶原复合物浓缩物（PCC）或新鲜冰冻血浆可起到快速逆转抗凝的作用，更适合用于大出血时的紧急逆转；
直接口服抗凝药（DOACs），如利伐沙班等，目前国内尚缺乏相应的特异性拮抗剂，一旦出现严重出血事件，应立即停药并考虑使用PCC、新鲜冰冻血浆等1。
病例解析
本患者使用LMWH后肉眼血尿，血压监测正常，急查Hb无明显下降，暂定为小出血，但考虑血尿无法局部处理，立即停止抗凝。专科会诊后建议持续膀胱冲洗以防血块堵塞尿道。若持续血尿，甚至出现血压、Hb明显下降，除了对症支持输血等治疗，应考虑逆转治疗12：1)上次LMWH在8小时内可使用血精蛋白拮抗（1mg可中和U的LMWH）；2)如效果不佳可考虑追加0.5mg/U的剂量，静注速度应≥5mg/min以最小化不良反应风险；3)若上次LMWH使用时间已经超过8小时则血精蛋白应减量使用；4)若鱼精蛋白治疗后仍有持续的危及生命的出血时则考虑逆转抗凝使用rFVIIa。待血尿停止后可考虑重启抗凝，抗凝期间严密观察有无出血征象。TakeHomeMessage
1.治疗肺栓塞过程中，抗凝与出血是一对常见的矛盾，应个体化、动态评估出血风险，纠正可变的出血因素，达到最佳治疗；2.住院患者应常规评估VTE风险与出血风险，权衡利弊预防性抗凝，若出血高风险可考虑机械预防；3.出血后应根据严重程度而采取不同处理策略，小出血建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理，如活动性大出血或临床相关非大出血，建议暂停药物抗凝，并积极查找出血原因并对因治疗，必要时启动抗凝逆转治疗；4.抗凝治疗前应充分沟通并征求患者及家属的意见。致谢：特别感谢美国波士顿医疗中心张敏、温州医院戴映的悉心指导排版：Rabbit
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