Diagnostics(Basel).Feb;11(2):68.
研究背景
创伤性颅内出血（tICH）导致明显的创伤发病率和死亡率。一些研究已经开发了tICH结果的预后模型，但是以前的模型面临局限性，包括普遍性差和准确性有限。本研究使用美国最大的创伤数据库，开发出一种预后模型，并确定死亡率的预测指标，并采用严格的分析方法并进行真正的模型验证。
在西方人群中，自发性、非外伤性颅内出血(ICH)约占中风的10%。除了出血本身之外，随之而来的变化可能会阻碍受影响患者的恢复。血液突然涌入脑实质，不仅导致机械损伤，而且导致继发性神经元死亡。此外，来自血肿的有*因子聚集导致炎症反应。最近在动物实验研究中发现了几个细胞靶点，强调了对这些严重影响患者康复的治疗支持。除了出血本身的后果，进一步的治疗/手术方法是许多努力的主题。自发性幕上脑缺血的定位可分为深部脑缺血和大叶脑缺血。脑出血确定的病因是长期高血压和脑淀粉样血管病变(CAA)。自发性幕上脑出血的定位可分为深部脑出血和大叶脑出血。特别是对于大叶/非典型位置的脑出血患者，已经发现了许多其他原因，包括血管畸形、颅内动脉瘤和肿瘤。在这些病例中，及时发现出血的潜在原因是必须的，以防止继发性出血。由于大叶性脑出血的多种潜在原因以及相当多的后勤和技术要求，最佳诊断评估仍然存在争议。在这项前瞻性登记研究中，我们通过组织病理学和放射学研究，展示了在大叶ICHs患者的机构诊断工作中所做的观察。
研究方法
本前瞻性队列研究基于波恩大学神经外科ICH注册表(DRKS)。非脑出血登记处不以人口为基础，该区域所有医院均可参与。所有在研究期间在神经外科住院的连续的自发性脑出血患者均纳入本分析。患者因脑出血的大叶位置或深植性脑出血而入院，这支持进一步的诊断澄清和潜在的神经外科干预。与创伤相关的脑出血或脑梗死出血性转化的患者被排除在外。使用位于波恩研究中心(SZB)的REDCap电子数据采集工具对研究数据进行前瞻性收集和管理。获得患者或患者代表的知情同意。为每位患者收集的信息包括社会人口学特征、共病、脑出血部位、脑出血数量、诊断程序、入院程序和住院期间的治疗策略。该研究已根据赫尔辛基宣言获得当地伦理委员会批准(批准号84/15)，并在德国临床试验登记册(DRKS)上注册。
脑出血最初诊断为计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)。在所有住院病例，额外的ct血管造影(CTA)执行。根据脑出血部位将脑出血患者分为两组。幕上或幕下深部脑出血(位于基底节区、被膜内外或丘脑，未延伸至脑叶区、脑干)为非脑叶性脑出血。ICH的所有其他位置都被定义为lobarICH。由于患者需要进一步的诊断检查以确定未知的出血来源，进一步的预后评估，以及在治疗过程中可能需要进行神经外科干预，我们的神经外科收治患者。在占位性幕上深层脑出血、大叶性脑出血、脑干受累性脑出血和占位性幕下脑出血中寻找。没有高血压病史和脑出血叶位的患者接受额外的MRI扫描，以确定脑出血的潜在继发原因。大脑MRI扫描采用配备心脏增强梯度(40mT/m)的特斯拉GEDiscoveryMRw扫描仪。常规获得如下序列:Willis环的T1-(矢状)和T2-加权(轴向)、T1-加权(对比)、T2*加权梯度回波MRI、DWI、流体衰减反转恢复和三维飞行时间(TOF)磁共振血管造影。部分患者行三维TOF磁共振静脉造影。采用ABC/2法测定脑出血体积。
所有患者都根据美国心脏协会/美国中风协会指南接受了最好的治疗。对于脑出血患者和住院前已知抗凝药物使用情况的患者，如之前所述进行紧急逆转。对于顽抗和治疗难治性颅内压值20mmHg的病例，行半颅骨减压术(DC)伴或不伴脑出血清除术。对于小脑性脑出血患者，如果出现神经功能恶化和/或急性脑积水的放射学迹象，则行伴或不伴脑出血的枕下DC。在对大叶性脑出血病理基础的后续治疗中，遵循先前报道的既定指南。
对于大叶性脑出血和外科血肿清除的患者，术中取标本进行组织病理学检查。手术切除的组织常规进行石蜡组织学检查。4微米厚的石蜡切片用苏木精和伊红(HE)染色。根据鉴别诊断，准备额外的常规和免疫组化和各种市售抗体染色。所有载玻片的完整组织在不同放大率的双目透射光显微镜下进行评估。使用OlympusBX51显微镜和OlympusDP70数码相机系统(OlympusAmerica,CenterValley,PA,USA)拍摄代表性组织区域的照片。为了减少背景信号，将没有组织的幻灯片区域拍照并保存为背景。具有代表性的组织学照片的背景可以根据保存的背景照片自动校正。
本研究旨在探讨大叶性脑出血患者潜在的病理变化。因此，名符合条件的脑出血患者被筛选，只有大叶性脑出血患者被纳入进一步分析。非大叶性、深部脑出血患者除外。此外，所有伴有小脑性脑出血的患者均被排除在外。详细情况见图1。
研究结果
研究人群年1月至年9月，我院神经外科收治自发性大叶性脑出血患者67例。在15例(22%)患者中，由于严重的入院状态和/或存在保留生命维持治疗(WLST)命令而没有完成诊断性检查，因此这些患者被排除在进一步分析之外。这导致了52例大叶性脑出血患者的研究人群，他们被纳入了上述诊断检查并前瞻性地进入了观察数据库。大叶性脑出血患者平均年龄61~15岁。16例大叶性脑出血患者(1%)之前使用过抗凝药物/新的口服抗凝药物或抗血小板药物。自发性大叶性脑出血患者中有22例合并高血压(42%)，6例合并冠心病(11%)，7例合并2型糖尿病(1%)。患者特征详见表1。
ICH的治疗
共有22例大叶性脑出血患者接受了手术治疗(42%)。1例患者在没有进一步手术的情况下接受了脑室外引流术(EVD)。例患者行脑内血肿立体定向抽吸术(6%)。2例患者接受了开颅手术并伴有脑出血(4%)。共有10例患者在没有额外脑出血疏散的情况下接受了DC(19%)。在另外6个患者中，进行了额外的血肿清除的DC(11%)。
ICH的病因
52例自发性脑叶性脑出血患者中有40例(77%)接受了MRI进一步的放射学评估(见图2的示例性病例研究)。
52例患者中有9例(17%)患有自发性大叶性脑出血，在手术活检或脑出血清除后进行了进一步的组织病理学调查(见图的示例性病例研究)。
根据临床、放射学和组织病理学研究，确定自发性大叶性脑出血的病因。大叶性脑出血的病因详细情况见表2。总共有14例患者(27%)认为颅内大血管疾病是原发性大叶性脑出血的基础病理。其中7例颅内动脉瘤破裂(1%)，2例动静脉畸形破裂(4%)，2例硬脑膜动静脉瘘破裂(4%)，2例急性静脉窦血栓形成(4%)，1例脑海绵状畸形引起脑叶性脑出血(2%)。在11例患者中，组织病理学和/或放射学研究证实caa相关的大叶性脑出血(21%)。此外，在5例患者中，额外的诊断显示肿瘤是原发性脑出血的基础病理(10%)，2例患者患有胶质母细胞瘤(4%)，1例患者被诊断为少突胶质细胞瘤(2%)，2例患者患有颅内转移(4%)。在所有被证实为大叶性脑出血的肿瘤病因患者中，在出血前并没有发现癌症，因此出血事件导致了肿瘤的诊断。在6例患者中，组织病理学和/或放射学诊断显示感染性栓塞病是大叶性脑出血的基本病理(11%)。在总共6例患者(11%)中，除了放射学检查(MRI)外，在外科脑出血治疗过程中或其来源中获得了组织病理学证实。在1例(2%)患者中，之前的MRI不能决定性地预先确认(由于出血伪影)随后的组织学确诊(胶质母细胞瘤)。18例(5%)患者进行了颅内和颅外血管的附加数字减影血管造影。4例大叶性脑出血的原因被认为是未知的，即使得到了广泛的诊断性检查(8%)。
讨论
本前瞻性患者队列分析强调，对于大叶位置自发性脑出血患者，综合诊断性检查可能有助于发现出血的根本原因并实施适当的治疗。ICH仍然是一种高死亡率的脑血管疾病，尽管有各种治疗和康复的努力。不仅原发性出血相关损伤是相关的，而且继发性ich相关损伤也必须考虑到。例如，在脑出血发生时，能量代谢失调可能是继发性损伤的主要原因。此外，氧化应激、炎症和铁*性也起着重要作用。然而，除了众多的病理生理机制外，确定初始损伤的潜在原因也很重要。因此，有可能防止再次发生添加剂性出血事件。总的来说，高血压仍然是脑出血最常见的可变危险因素。高血压诱发的ICHs往往位于基底节和/或丘脑的深部，因此通常也被描述为位于典型的ICH。然而，Lovelock等人此前报道了近几十年来高血压相关脑出血的显著减少。因此，对脑出血患者进行进一步的诊断澄清是至关重要的，特别是如果脑出血的位置不深。
脑淀粉样血管病变也是原发性脑出血的一个公认的原因。为了改善对这些患者的管理，Knudsen等人建立了CAA临床诊断的波士顿标准，并加入了表浅含铁血*素沉积。在日常的临床实践中，CAA的诊断被认为是一个挑战，因为根据波士顿标准，大约8%的潜在CAA患者没有CAA的病理发现。与单纯高血压相关的脑出血的鉴别通常是基于出血的位置(深埋的还是大叶的)，但由于高血压相关的脑出血的定义往往不准确，因此具有挑战性。在本系列中，21%的大叶性脑出血患者诊断为CAA。为了进一步诊断存在大叶性脑出血的潜在CAA,MRI扫描通常是强制性的。MRI扫描可检测到的微出血增加了CAA可靠诊断的可能性。对于大叶性脑出血的警觉性受损患者，由于有时需要(重症监护)监测，实现MRI扫描是一项挑战。然而，本研究强调充分的诊断检查的重要性，这将导致临床和技术资源的合理利用。在大叶性脑出血的情况下，其他可能的潜在病理已被描述。这些疾病包括动静脉畸形、颅内动脉瘤、传染病，甚至颅内肿瘤。由于与高血压和caa相关的脑出血不同，上述疾病中的一种作为出血来源会导致一系列其他可能的治疗选择，大叶性脑出血是进一步澄清的一个适应症。Jackson等报道，深部脑出血的高血压发生率是大叶脑出血的两倍。因此，大叶脑出血很可能有不同的原因。目前的研究强调，大叶性脑出血患者更有可能遭受潜在的病理，而不是高血压。然而，深层脑出血患者不应被常规排除在进一步的诊断检查之外。
然而，早期评估ICH是非常重要的，但其程度取决于不同的情况。无论是技术设备或现有/缺乏的专家知识，还是患者特有的因素，都可能导致诊断不足和/或过度诊断。因此，建立普遍的，一致的诊断算法是困难的，由于个别情况考虑。以往的研究有助于制定分类标准，以提高ICH患者的诊断评价。例如，图表预测评分可能有助于确定ICH潜在大血管原因的概率。据报道，各种脑部肿瘤都容易出血，如胶质母细胞瘤和转移瘤，如黑色素瘤、肺癌和/或肾细胞癌。由于经常在不同时间发生多次出血，并可能伴有坏死和囊肿形成，其影像学特征变化很大。因此，对于大叶性脑出血的潜在肿瘤病因的初步诊断并不总是能够实现的，特别是对于广泛和大叶性脑出血。此外，对于大叶性脑出血且病理基础不明的病例，应考虑在出血消退后6-8周进行MRI随访，以增加发现潜在造影剂增强病变的可能性，特别是如果已知有肿瘤史。由于彻底的诊断检查，在本研究中只有8%的患者对自发性大叶性脑出血的病因不清楚。然而，对原发性脑出血患者潜在病理的快速识别可能会促进治疗机会，进而促进神经和功能预后。与此相一致的是，目前前瞻性患者登记的结果支持了先前认可的对ICH患者的研究重点。目前的研究有几个局限性。患者队列只包括入院接受神经外科治疗的大叶性脑出血患者。因此，必须假设选择偏倚，并在患者选择不构成具有代表性的ICH队列的情况下解释本研究的结果。此外，在大多数大叶性脑出血患者中获得组织病理学诊断是不可行的，因为在进行侵袭性脑活检时存在风险，有时缺乏后续的治疗后果。由于病例数量少，也不可能完全权衡不同确认方法(组织学和放射学)的优缺点。然而，本前瞻性研究的结果反映了单一神经血管中心的结构化诊断程序，因此应考虑在未来的研究中进一步验证。此外，本研究的局限性尤其应有助于培养对不同诊断算法的科学处理的持续学术兴趣。
结论
大叶性脑出血可由几种潜在病理引起。目前的前瞻性患者队列研究表明，在大叶性脑出血患者中，确定出血原因而不是高血压的可能性更高。因此，对大叶性脑出血患者进行彻底的诊断检查对于加速出血原因的治疗，从而进一步改善预后或防止再出血是至关重要的。
译者简介
陈龙，医院虹桥院区ICU医师，在读博士，目前在胡锦教授团队中从事神经外科及神经重症临床与科研工作。
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