撰写
医院李玲芳
病例资料
患者，男，58岁，因“反复气促4年，加重1个月”于年6月22日入院，出院年6月29日。
现病史：4年前开始出现活动后气促，伴胸闷，医院诊断为冠心病，左前降支置入1枚支架，坚持药物治疗。1个月前患者受凉后再次出现气促，夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，在医院治疗效果不佳，收入我科。
既往史：发现高血压病史数10年，血压控制不佳。糖尿病史5年。有脑梗病史。无吸烟史，无饮酒史。
查体：T：36.5℃，HR：81次/分，R：20次/分，BP：/mmHg。颈静脉充盈，双下肺听诊有湿啰音，心界向左下扩大，心率81次/分，律齐，P2亢进，无杂音。双下肢中度凹陷性水肿。
辅助检查：血常规：WBC8.2×/L，RBC5.3×/L，Hbg/L，PLT×/L。入院肾功能及电解质：BUN16mmol/L，Crμmol/L，UAμmol/L，K5.4mmol/L，Nammol/L，Ca1.96mmol/L，其他：Nt-pro-BNP＞pg/ml，ALB：31.1g/L，Glu：2.63mmol/L。
入院心电图（图1）：
注：显示：V4~V6，ST段下移
图1心电图
彩超结果显示：（1）左房、左室大，右房、右室稍大；（2）肺动脉高压，估测SPAP50mmHg；（3）左心功能减退（EF35%）；（4）二尖瓣、肺动脉瓣中度反流，三尖瓣、主动脉瓣轻度反流；（5）微量心包积液。
RV：21mm，4CV：43mm，LV：68mm，LA：49mm，AO：30mm，AAO：35mm，PA：26mm，RA：49mm×44mm，IVS：8mm，LVPW：8mm，IVC：20mm，EF：35%。
入院胸片结果提示：（1）心影增大，肺淤血；（2）胸椎退行性变。
其他影像学检查：
（1）双下肢A、深V彩超：双下肢动脉硬化并多发斑块形成。
（2）腹部彩超：未见明显异常。
诊断
冠心病（缺血性心肌病）心脏扩大、心功能Ⅲ级PCI术后、高血压病2级极高危组、2型糖尿病、2型糖尿病性肾病、慢性肾功能不全（CKD4期）、脑梗死后遗症。
治疗经过
Rx（长期）：
氢氯地平片5mgqd、托伐普坦片15mgqd、阿司匹林肠溶片0.1gqd、阿托伐他汀钙片20mgqn、包醛氧淀粉胶囊5gtid、门冬胰岛素注射液早餐前5U/晚餐前3U、甘精胰岛素注射液6IU睡前
Rx（临时）：
呋塞米20mg静注隔日
尿量变化如图2，6月22日ml，6月23日ml，6月24日ml，6月25日ml，6月26日ml，6月27日0ml。
图2住院期间24h尿量跟踪
住院期间血钠、血钾变化如图3、表1。
图3住院期间血纳值变化跟踪
表1住院期间血纳、血钾值跟踪
转归：
6月23日，患者诉气促较前好转，下肢仍有水肿。
6月26日，患者未诉不适，并诉双下肢水肿较前好转。
6月28日，患者未诉不适，下肢水肿基本缓解，湿啰音消失。
出院诊断
冠心病（缺血性心肌病）心脏扩大、心功能Ⅱ级PCI术后、高血压病2级极高危组、2型糖尿病2型糖尿病性肾病、慢性肾功能不全（CKD4期）、脑梗死后遗症、下肢动脉粥样硬化、胸椎退行性病变
Rx（出院带药）：氨氯地平片5mgqd、托伐普坦片7.5mgqd、美托洛尔缓释片23.75mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn、呋塞米片（自备）20mgqod、阿司匹林肠溶片（自备）0.1mg、门冬胰岛素注射液（自备）早中餐5U晚餐前3U、甘精胰岛素6IU睡前、包醛氧淀粉胶囊5gtid。
分析与讨论
1、托伐普坦排尿不受白蛋白水平影响
传统利尿剂如呋塞米依赖白蛋白运载产生排尿作用，而托伐普坦主要与α1-酸性糖蛋白结合产生排尿作用，心衰患者α1-酸性糖蛋白增加，所以心衰合并低蛋白血症患者使用托伐普坦效果更佳（图4）。
图4托伐普坦排尿不受白蛋白水平影响
2、托伐普坦治疗不同白蛋白水平患者的研究
白蛋白只能增加排尿8h，而使用托伐普坦能够增加排尿24h，结果如图5。
图5托伐普坦治疗不同白蛋白水平患者的研究结果
3、不同利尿剂对肾脏的相互影响
肾脏外髓是最容易受损的部位（图6）。
图6托伐普坦保护肾脏的作用机制
4、托伐普坦保护肾脏的作用机制
心衰导致的肾脏的缺血、缺氧是导致肾脏衰竭的直接原因。
肾脏是人体器官中的耗氧大户，心输出量的20%~25%流向肾脏，但是其中90%是供应皮质的，即便在肾脏灌注降低的时候，依然能维持比较多的血流。肾脏的髓质只有肾脏血流的10%或更少，比较缺血，且肾脏髓质的循环的自我调节功能并不是很好，所以肾脏灌注低的时候髓质最容易受损。
肾髓质的内髓，平素耗氧低，对缺血、缺氧比较耐受，托伐普坦所作用的集合管在此部位；肾髓质的外髓，平素耗氧高，灌注降低时，最容易受到损伤的就是外髓。襻利尿剂的作用部位-亨利氏襻升支粗段就在这个位置。
动物试验显示：肾脏缺血首先受损的是外髓。所以，当肾脏缺血时，作用于不易受损之内髓的托伐普坦效果要优于作用于容易受损之外髓的襻利尿剂。
5、托伐普坦和肾脏的相互作用
肾功能不好时，托伐普坦仍然有效；同时，使用托伐普坦能够保护肾功能（图7）。
图7托伐普坦和肾脏的相互作用
6、排水利器使用策略变化
托伐普坦上市7年以来，随着运用的逐步深入，临床发现托伐普坦的价值逐渐改变，从原来的最后一张王牌到现在早期使用让心衰患者更多获益（图8）。
图8排水利器使用策略变化
7、病例体会
心衰患者合并症较多，亦较棘手；对于心衰合并肾功能不全、低钠、低蛋白血症患者使用托伐普坦仍有较好的效果；早期加用托伐普坦，不仅能更快改善症状，且不会引起电解质紊乱，还能保护肾脏。
编辑：孙富康
排版：郑梦莹
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