国医传承与教育研究室第87期
国医大家董建华医论（二）——治疗冠心病心绞痛的经验
作者：姜杨等
董建华教授治疗冠心病心绞痛、不囿于西医的诊断及辨证分型的框架，而是细审明察，运用中医的思维方法，深入分析其病因病机，辨证立法，因人施药，因此，能切中病机，较快缓解心绞痛。现将其临证经验整理归纳如下。
01析病机，疏调气机，化瘀通脉
胸背疼痛或满闷，是冠心病心绞痛的主要症状，其病因病机或寒凝胸中，胸阳失展，或忧思恼怒，气机郁滞，或饮食失节，聚湿生痰，或心脾两虚，心失所养，或肝肾亏虚，阳微阴弦。但气滞血瘀，不通则痛却是共性的。董老治疗冠心病心绞痛，可一法独进，也可数法并用，或疏调气机、化瘀通脉则为基本治则，寓于各法之中，或通阳，或益气，或豁痰，或滋阴，或清火。行气药常以旋覆花、广郁金配伍，活血药多以三七、丹参合用。旋覆花苦降辛散，温以宣通，广郁金苦寒泄降，行血中之气，两药合用，行气散郁，寒热相宜。丹参微寒凉血，祛瘀生新，三七甘缓温通，散瘀活血，二药合用，活血通脉，阴虚、阳虚均可应用。临证偏于阳虚可伍用薤白、桂枝、降香、川芎等温性理气活血药；偏于阴虚可伍用赤芍、枳壳、金铃子、延胡索等凉性、平性理气活血药。如治牛某，女，59岁。患冠心病心绞痛1年余。发作频繁，胸痛掣背，有憋闷感。近两个月动则气急，倦怠无力，胃脘作胀。舌暗红，苔薄白，脉沉细。此为心气不足，气机不调，血行不畅。治当补益心气，疏调气机，活血通脉。药用：*芪、*参各10g，甘草5g，旋覆花、广郁金、丹参各10g，三七粉3g，薤白10g，全瓜蒌20g、香橼皮、枳壳、佛手各10g。上方服6剂，倦怠好转，心绞痛次数减少，但夜间仍憋醒，原方去*芪、*参、甘草，加金铃子、延胡索、桃仁、红花各10g，加减服20余剂，证平。
02顺生理，温通心阳，化痰散结
胸为清旷之地，宗气之源，血脉赖阳气鼓动，运行不息。胸阳之气，温则通，寒则凝，而痰为阴邪，其性黏滞，胸阳不振，则阴邪上乘，脉道阻遏，酿成是证。董老认为，冠心病心绞痛，心阳不振是常变，阴虚火旺是阶段性变化。因此，治疗宗旨要以温通为主，顺乎生理、使气血通畅，阳通营和，心绞痛才能得以缓解。常用药物有薤白、瓜蒌、桂枝、甘草。薤白、瓜蒌化痰通阳，行气止痛；桂枝、甘草温阳化气通脉，养阳之虚，即以逐阴。如治李某，男，58岁。平素有冠心病史，半年前曾发生心肌梗死。近期胸闷气短，心前区闷痛，四肢欠温。舌暗红，苔薄白，脉沉细。心电图I、aVF导联T波倒置。此为心阳不振，瘀血内停。治以宽胸理气，通阳活血。药用：桂枝、甘草各5g，*参、薤白各10g，全瓜蒌20g，旋覆花、广郁金、川芎各10g，丹参15g，降香、红花各10g。上方服6剂，四肢转温，心前区闷痛减轻，仍感心悸气短。原方去桂枝，加*芪10g，治疗月余，心绞痛完全缓解。
03审标本，补养心气，通补兼施
冠心病心绞痛虽然以疼痛为主症，气滞、血瘀、痰结是普遍存在的，易显标实，但本病均以年老体弱者多，因其脏腑功能失调，且经年累月，心气最先受累，心气不足，运化无力血脉滞涩，以至瘀血、痰浊阻遏，心气不足虽是本源，易受掩盖。因此，临证董老注重补养心气，通补兼施，补亦有节，不以碍邪，通亦有度，不以伤正。标实明显者，可先通后补，疼痛缓解后，多通补兼施。常用药物有人参、*芪、*参、丹参、三七粉、广郁金、旋覆花、檀香。益气、宽胸、通络，正本清源，疗效才能持久。如治张某，男，61岁。冠心病3年。近期心悸头晕，动则加重，胸闷气短，咳嗽痰稠，心前区绞痛，心电图示频发室性期前收缩，ST-T改变。舌暗红，苔薄*，脉结代。此乃心气不足，夹痰夹瘀。治以益气活血，宽胸化痰。药用：*参10g，*芪15g，炙甘草6g，丹参、红花、川芎、当归各10g，全瓜蒌15g，薤白、旋覆花、水牛角、生牡蛎各10g。上方服6剂，胸闷已除，咳嗽已止，期前收缩依旧，仍感心悸气短，口干，舌红少津。遂予益气养阴活血之法，药用：人参须3g，麦冬10g，五味子5g，石斛、*芪各10g，炙甘草6g，三七粉3g，丹参15g，广郁金10g，珍珠母20g，全瓜蒌15g，上方服12剂，心悸消失，心绞痛缓解，偶发期前收缩。
04善应变，滋阴清火，佐以温通
冠心病以心阳不振最为常见，但也有的患者由于忧思恼怒，暗耗心阴，虚火内炽，营阴涸涩，心脉不畅，心前区刺痛。由于阴不敛阳，心神不宁，而出现心烦不寐，面红升火之象，此时，董老则予滋阴清火，巧配温通，使滋阴而不寒凝，温通而不助火。对于痰热阻络，肝火偏亢之证，亦在清热化痰，滋阴潜阳的同时，佐以温通之品，心绞痛才能尽快缓解。常用药有生地、天花粉、玄参、丹参、三七、广郁金、枣仁、檀香、赤芍等。如治朱某，男62岁，冠心病4年。近期心悸气短，心前区疼痛，口干，频发期前收缩，睡眠不实，烦躁，心电图示T波低平。舌红少津，脉细数。此为气阴两亏，脉络阻滞。治以益气养阴，活血通络。药用：人参须3g，麦冬10g，五味子15g，生地、石斛、*芪各10g，甘草6g、三七粉3g，丹参15g，广郁金10g，珍珠母20g，沉香5g，佛手10g。上方服6剂，心悸明显好转，心绞痛发作次数减少，睡眠仍不安，原方去*芪，加炒枣仁20g，合欢皮10g，加减连服月余，以资巩固。
（张元浩整理）
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本文摘编自《国医大家董建华医学经验集成》，作者：姜杨等。编辑：吴晓丽。
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