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?本期编辑：杨斐
本期主持：张勇西安医院
一般情况
患者，70岁，男性，农民
主诉：胸痛伴气短13天
病史
现病史：13天前劳累时出现胸痛，伴胸闷气短，疼痛位于胸骨后，呈缩紧感，持续10-20min，休息后可逐渐缓解，夜间平躺休息时感气短伴上腹闷胀感，半卧位可缓解。
医院，肌钙蛋白0.27ng／ml，CKMB34.2U/L，NT-proBNP.65pg/ml，考虑“非ST段抬高型心肌梗死”。
行冠脉造影提示：RCA2段%闭塞，LAD7段重度狭窄，向右侧形成侧支循环，因PCI术中导丝血栓形成，考虑存在肝素抵抗，遂中止手术。
现为进一步诊治来我院。
既往史：高血压病史20年，最高血压/mmHg，服用培哚普利，左旋氨氯地平降压，血压控制在-/70-80mmHg。
个人史：否认吸烟、饮酒史。
家族史：妹妹高血压病史，否认家族性遗传病史。
入院查体
T36.4℃，P次/分，R21次/分，BP/80mmHg。
颈静脉无充盈，颈部血管未闻及杂音；双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm，心界叩诊向右侧及左下扩大，心率次/分，律齐，可闻及第三心音奔马律，二尖瓣可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。
辅助检查
血常规、肝肾功、电解质、血脂、心肌酶未见明显异常；
pro-BNPpg/ml；hs-TNT0.ng/mL。
辅助检查（入院心电图）
心动超声
EF值：36%
左室舒张末内径：62mm
左室收缩末内径：51mm
左房前后径：41mm
左室壁节段性运动异常（前壁、前室间隔及心尖部、下壁）
左心增大伴二尖瓣少量反流
左室整体收缩功能减低
升主动脉增宽
入院诊断
1
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST段抬高型心肌梗死
缺血性心肌病
心功能II级（Killip分级）
2
高血压病3级（很高危）
问题一：处理冠脉
问题二：心衰治疗
GRACE评分分（高危）
CRUSADE评分22分（低危）
eGFR89.64ml/min
围术期抗凝、抗血小板方案
药品名称
剂量
服用
阿司匹林
mg
QD
替格瑞洛
90mg
BID
医院住院期间已使用低分子肝素皮下注射1周，故入院后未使用肝素抗凝。
术中使用比伐卢定抗凝，监测ACT，维持在-s。
冠脉造影
病例分析
1
PCIorCABG？
2
罪犯血管？
3
如果行PCI，先处理RCA还是LAD？
PCIorCABG
SYNTAX积分15分
PCI：
SYNTAX2积分33.6
4年死亡率9.1%
CABG：
SYNTAX2积分31.0
4年死亡率7.4%
RCAPCI过程
7FSAL0.75Guilding，FielderXT-A导丝，Finecross微导管，sion导丝，Sapphire1.0×10mm球囊，Sprinter2.0×15mm
RCA支架植入：2.5×36mmDES
3.0×33mmDES
NCGusta3.0×15mm
LADPCI过程
6FEBU3.5Guilding，sion导丝，Sprinter2.0×15mm
LAD支架植入：3.0×36mmDES
NCGusta3.25×12mm
问题一：处理冠脉
问题二：心衰治疗
利钠肽系统在心衰中发挥有益作用
PARADIGM-HF研究结果
HFrEF的治疗流程
其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物
慢性HFrEF患者的治疗流程
慢性HFrEF药物治疗-ARNI
入院后心衰用药
入院后静脉输注rh-BNP
药品名称
剂量
服用
培哚普利
4mg
QD
美托洛尔
47.5mg
QD
伊伐布雷定
5mg
BID
呋塞米
20mg
BID
螺内酯
20mg
BID
PCI术后血流动力学稳定停用ACEI36h调整为诺欣妥mgBID
术后转归
术后未诉胸痛症状，胸闷、气短明显缓解，夜间可平卧位休息。
出院前查体：BP/68mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。
复查：pro-BNPpg/mL。
术后5天出院。
出院药物方案
药品名称
剂量
服用
阿司匹林
0.1g
QD
替格瑞洛
90mg
BID
美托洛尔
47.5mg
QD
阿托伐他汀钙
20mg
QD
伊伐布雷定
5mg
BID
诺欣妥
mg
BID
呋塞米
20mg
QD
螺内酯
20mg
QD
复查
1个月后门诊复查
无胸痛、胸闷、气短等不适，夜间可平卧位休息；血压/68mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率68次/分，律齐，未闻及病理性杂音；双下肢不肿。
1个月后辅助检查
心肌酶+肌钙蛋白：未见明显异常；
pro-BNPpg/ml；
肝功：AST25u/L、ALT42u/L（无异常）；
肾功：CRE50umol/L、BUN5.70umol/L（无异常）;
血脂：TG0.77mmol/L、HDL-C0.91mmol/L、LDL-C1.18mmol/L；
糖化血红蛋白：5.6%；
凝血：PT15.80秒、APTT43.1秒；
血常规、电解质未见明显异常。
心动超声
EF值44%
左室舒张末内径59mm
左室收缩末内径46mm
左房前后径：38mm
左室壁节段性运动异常（下壁）
室间隔运动幅度减低
左心增大伴二尖瓣少量反流
左室整体收缩功能减低
升主动脉增宽
口服药物方案
药品名称
剂量
服用
阿司匹林
0.1g
QD
替格瑞洛
90mg
BID
美托洛尔
95mg
QD
阿托伐他汀钙
20mg
QD
诺欣妥
mg
BID
螺内酯
20mg
BID
治疗对比
讨论
1
缺血性心肌病的处理一方面需要进行冠脉血运重建，另一方面需要进行优化的心衰药物处理。
2
心力衰竭死亡率及再住院率高，临床医师压力大，需要更多的新式武器。
3
在老年患者中，使用ARNI需要重点监测血压。
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