TUhjnbcbe - 2021/5/24 18:49:00
急性心力衰竭是临床上最为常见的急危重症之一，处理起来比较棘手。但是只要抓住治疗的关键点，按照流程准确判断、灵活使用治疗方案，就能够化险为夷轻松应对。急性心力衰竭处理前必须进行病情的评估，结合问诊及查体判断患者是否存在淤血、是否存在周围灌注不足的情况。快速的进行急性心力衰竭的分型，分型直接决定了后续的治疗方案（表1）。存在淤血时可能会出现的症状及体征：呼吸困难严重时可出现端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、颈静脉充盈、肝颈回流征阳性、双肺闻及湿罗音以下肺为主、双下肢水肿、多浆膜腔积液等。存在周围灌注不足时可能会出现的症状及体征：血压显著降低、精神不佳、意识差、四肢冰冷、尿量减少、尿比重增加等。暖干型:①最轻的状态②机体容量状态和外周组织灌注尚可③只要调整口服药物，门诊随访即可暖湿型:①临床上最为常见②主要以淤血为主，不存在周围低灌注③分为血管型和心脏型两种④血管型由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂⑤心脏型由液体潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿剂抵抗可行超滤治疗这类急性心力衰竭处理的重点及难点在于利尿剂和血管扩张剂的使用。血管扩张剂的使用要点：①收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标②收缩压90mmHg的患者可使用，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者③收缩压90mmHg或症状性低血压患者，禁忌使用④有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用⑤HFpEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎利尿剂的使用要点：①首选静脉襻利尿剂；及早应用；②如果平时使用襻利尿剂治疗；最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量；③监测症状、尿量、肾功能和电解质；④有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂；冷湿型：①临床上最危重的状态；②机体容量负荷重且外周组织灌注差；③如收缩压≥90mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；④如收缩压90mmHg，则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，低灌注纠正后再使用利尿剂。这类急性心力衰竭处理的重点及难点在于正性肌力药物和血管收缩药物剂的使用。正性肌力药物的使用要点：①适用于低血压（收缩压90mmHg）和/或组织器官低灌注的患者；②短期静脉应用，缓解组织低灌注，应尽早使用，尽快停用；③强调个体化治疗；④用药期间持续心电、血压监测；⑤无组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用；⑥因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。血管收缩药物的使用要点：①适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者；②首选去甲肾上腺素维持收缩压；③用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化；④当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。冷干型:机体处于低血容量状态；出现外周组织低灌注；首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物，如低灌注仍无法纠正可尽早使用血管活性药物。急性心力衰竭在处理过程中容量管理十分重要，对于周围灌注不足的患者要及时补液。但我们更