刘 凡
河北医科大学
医院
慢性心力衰竭以其患病率逐年增高、多种发病诱因、病变构成复杂、临床转归差等特征是当今难治的临床综合病症。近年来，一些治疗心力衰竭的新药问世及其临床研究的公布，弥补了以往心力衰竭药物治疗的不足。本文综合近年慢性心力衰竭药物治疗的几种“新药”进行综述。
托伐普坦：是非肽类血管加压素V2受体拮抗剂，位于肾脏集合管基底细胞膜，通过抑制局部水通道蛋白作用，阻止水的重吸收，发挥利尿不排钠作用。托伐普坦归属于利尿剂，但是和传统作用于近曲小管、远曲小管、髓袢利尿剂不同，具有强大的利尿作用，特别是对严重水肿合并电解质异常和肾功能异常的心衰患者。常用剂量：15毫克，每日一次口服。安全性较好，常见不良反应有口渴、口干、尿多。近年来，托伐普坦完成的心衰治疗领域多项临床研究（ECLIPSE、ACTIVEINCHF、EVEREST等），涉及药物治疗对血流动力学、神经激素水平、肾功能以及急、慢性心衰短期、长期临床疗效和生存等方面。结果表明，单次口服托伐普坦可产生剂量相关性利尿作用（15毫克至60毫克）；可改善低钠血症、充血症状和尿素氮升高的心衰患者60天死亡率；可有效减轻急性心衰患者症状、长期低钠的心衰患者预后，长期服用对肾功能无影响；对于心衰患者全因死亡率、心衰住院率与安慰剂组无差别。目前，指南对于托伐普坦在心衰中的应用推荐是：充血性心衰常规利尿药治疗效果不佳，有低钠血症或肾功能损害倾向或容量负荷过重伴难治性低钠血症患者。
ARNI：为ARB和脑啡肽酶抑制剂的复合物，具有上述两种物质的作用，ARB作用于心衰的机制已广为人知，脑啡肽酶抑制剂可提高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。国际多中心、大型临床研究PARADIGM-HF研究显示：与依那普利比较，沙库巴曲缬沙坦钠可使心血管死亡、心衰住院主要终点风险下降20%。目前指南对沙库巴曲缬沙坦钠使用的适应证是：NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、有症状的左室EF下降心衰患者，若能耐受ACEI/ARB，推荐使用ARNI代替。应用方法为：如是ACEI/ARB转为应用ARNI者，停用前者药物（每日一次药物）36小时，从小剂量开始（25-毫克，每日两次），每2-4周增加剂量，逐渐至目标剂量：毫克，每日两次。主要不良反应有：低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管性水肿。因此，有血管性水肿病史、双侧肾动脉严重狭窄、妊娠级脯乳期妇女、严重肝损伤（Child-PughC级）、胆汁性肝硬化和胆汁淤积、对ACEI/ARB过敏者禁用。血肌酐大于umol/L(2.5mg/dl)或eGFR小于30ml.min-1.1.73m-2、血钾大于5.4mmol/L、收缩压小于95mmHg的症状性低血压患者慎用。试用期间需要监测血压、肾功能和血钾水平。
伊伐布雷定：是窦房结If（起搏电流）通道抑制剂，通过特异性阻滞If通道，延长窦房结细胞4相动作电位时间，达到减慢窦性心率作用。心率降低可以延长心脏舒张期，增加心室每搏输出量、增加冠状动脉血流量，不影响心脏传导、没有抑制心肌收缩作用。最新研究发现，If通道可能还存在于心房肌细胞，可有效降低快速房性心律失常患者心率的多篇报告。近年，依伐布雷定治疗心衰的多项临床研究揭晓，著名的SHIFT研究显示，依伐布雷定可以降低18%心血管死亡率和心衰恶化住院治疗率，显著提高患者左室功能和生活质量。SHIFT中国亚组分析发现，依伐布雷定治疗15个月，心血管死亡和心衰住院复合终点降低44%。究其原因，除依伐布雷定独有特点外，可能与我国患者β阻滞剂使用剂量不足，无法或难以心率达标有关。目前，年中国心力衰竭诊断和治疗指南对于依伐布雷定在心衰患者中应用的推荐是：NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，出现下列情况时可以加用：（1）已经使用AECI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已经达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分，为心衰指南Ⅱa推荐，B级证据；（2）心率≥70次/分，对β受体阻滞剂禁忌或不耐受，年指南Ⅱa推荐，C级证据。应用方法为：起始剂量2.5毫克，每日两次，两周后根据心率调整剂量，最大剂量为7.5毫克，每日两次。老年人、心电图存在室内传导阻滞患者起始剂量要小。合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮患者需要监测心率、QT间期。光幻症是其独特的不良反应，心率＜50次/分或出现相关症状时应减量或停用。禁忌证为：（1）病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前心率＜60次/分；（2）血压＜90/50mmHg；（3）急性失代偿心衰；（4）中度肝功能不全；（5）房颤/房扑；（6）依赖心房起搏患者。
总之，近年心衰药物治疗有许多药物经过多年临床研究证实其有效性，相信随着新药开发、研究深入，心衰的药物治疗会展现更有希望的前景。
作者：刘凡
单位：河北医科大学医院
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