射血分数降低的心衰（HFrEF）是慢性心衰的常见类型。长期规范的药物治疗是慢性心衰的基石，也是重点。近期发布的《心力衰竭合理用药指南（第2版）》[1]中对HFrEF的规范用药给出了最新的指导意见。
慢性射血分数降低的心力衰竭的药物治疗
药物治疗的目标是改善临床症状，提高生活质量，预防或逆转心脏重构，降低再住院率和病死率。心衰不同的阶段，其治疗策略不同。首先，我们先来看一下心衰发生及发展的4个阶段。
由A阶段至D阶段的治疗策略分别为
（1）A阶段：
主要针对心衰危险因素治疗。
包括：①控制血压、血脂、血糖、肥胖等，戒烟限酒，规律运动；②避免心脏*性药物；③药物：ACEI或ARB。
（2）B阶段：
主要是预防及改善心室重构、预防心衰症状。
①继续A阶段的治疗建议；②药物：ACEI/ARB、β受体阻滞剂；③心脏性猝死高危患者植入型心律转复除颤器（ICD）。
（3）C阶段：
①继续B阶段治疗；②有症状患者限制钠的摄入；③药物：利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定、地高辛；④治疗合并疾病；⑤有适应证者行心脏再同步化治疗（CRT）或植入ICD。
（4）D阶段：
①继续C阶段药物治疗；②限水、正性肌力药、静脉用药、预防静脉血栓形成/栓塞；③应用机械辅助装置、心脏移植、超滤；④姑息治疗、临终关怀等。
慢性心衰的治疗用药？
1.利尿剂
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ类，C级）。
（1）袢利尿剂：适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，临床最常用的是呋塞米。
（2）噻嗪类利尿剂：仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰患者。在肾功能减退[eGFR＜30ml/（min·1.73m2）]患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。
（3）保钾利尿剂：临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20mg或依普利酮25～50mg。要达到利尿作用，需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50～mg螺内酯。依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少。
（4）血管加压素V2受体拮抗剂：托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者（Ⅱa类，B级）。
2.RAAS抑制剂
RAAS在心室重塑和心衰的发展过程中具有重要作用。RAAS的激活情况与心衰的严重程度相关。RAAS激活对于短期维持循环稳态具有关键作用。然而，RAAS的持久激活却导致心脏功能和心脏重构的进行性恶化、肾脏及其他器官损伤。
（1）ACEI:ACEI是被公认是治疗心衰的基石和首选药物。随机临床试验证实ACEI对慢性HFrEF患者发挥有益的临床作用：
①降低总病死率16%～28%；
②降低因心衰再入院率；
③改善左心室功能，提高LVEF；
④缓解临床症状，提高运动耐量；
⑤降低心衰的发病率；
⑥无症状的左心室收缩功能降低患者同样获益于ACEI治疗；
⑦与其他慢性HFrEF治疗药物如利尿剂、β受体阻滞剂联用发挥协同作用。
（2）ARB:推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ类，A级）；对于因其他适应证已服用ARB的患者，如果随后发生HFrEF，可继续使用ARB（Ⅱa类，A级）。
（3）ARNI：代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠片，对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB（Ⅰ类，B级）。
患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并于停用ACEI36h后才可开始应用ARNI，因脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管性水肿的风险。由于ARNI与ACEI合用时存在血管性水肿的潜在风险，因此禁止两药合用；因本品具有拮抗AngⅡ受体的活性，故不应与ARB合用。
3.β受体阻滞剂
病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）。推荐应用选择性β1受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及非选择性α1/β1/β2受体阻滞剂卡维地洛。起始剂量要小，每隔2～4周可使剂量加倍，逐渐达到目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。中国人群个体差异很大，因此β受体阻滞剂的治疗宜个体化。
4.醛固酮受体拮抗剂
醛固酮受体拮抗剂则具有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用，从而发挥心血管保护作用，降低慢性心衰患者病死率。适用于LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者（Ⅰ类，A级）；AMI后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（Ⅰ类，B级）。螺内酯：初始剂量为10～20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量为20～40mg，1次/d，常用剂量为20mg，1次/d。
5.伊伐布雷定
窦性心律的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级HFrEF患者，LVEF≤35%，合并下列情况之一可加用伊伐布雷定：
①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min（Ⅱa类，B级）；
②心率≥70次/min，对β受体阻滞剂不能耐受或禁忌者（Ⅱa类，C级）。
6.洋地*类药物
适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂仍持续有症状的HFrEF患者（Ⅱa类，B级）。地高辛0.～0.25mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可给予0.mg，1次/d或隔日1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5～0.9μg/L。
7.中药
本次新发布的指南，创造性地扩增了心衰的中医药治疗，并收录了相关中成药，成为新指南的最大亮点之一。虽然，慢性心衰在现代医学中被分为A、B、C、D4期，但新指南认为，麝香保心丸可用于心衰的全程治疗。麝香保心丸来源于我国第一部成方药典——宋代著名方书《太平惠民和剂局方》，由人工麝香、苏合香、人参、人工牛*、肉桂、蟾蜍、冰皮7味中药组成，全方以温为补，以补为辅，通补兼施，具有芳香温通、益气强心的功效。
A期（前心衰阶段）运用，可减少心衰的危险因素，防止心衰的发生；B期（前临床心衰阶段）运用，可防止或逆转心室重构；C期（临床心衰阶段）、D期（终末期）运用，可改善患者的心功能，提高活动耐量，改善长期预后，为慢性心衰患者的治疗提供新的选择。除得到《心力衰竭合理用药指南（第2版）》推荐外，麝香保心丸还得到《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[2]、《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[3]的大力推荐，值得临床重视和应用。参考文献
[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会.心力衰竭合理用药指南（第2版）.中国医学前沿杂志（电子版）,,11(7):1-78.
[2]中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识.中医杂志,,55(14):8-.
[3]中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会.慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识.中西医结合心脑血管病杂志,,14(3):-.
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