陈良龙：重视介入术后心衰的预防
福建医院陈良龙教授在接受采访时指出，冠状动脉严重病变致大面积心肌缺血、梗死是严重心衰的基础和最常见的原因，解决心肌供血不足是心功能得以改善的关键。目前，通过血运重建可恢复缺血心肌的血供，从而延长患者寿命，但关键前提是恰当的血运重建方式及足够多的存活心肌。
陈教授认为，存活心肌越多，血运重建后心功能及症状改善越明显，故判断存活心肌的数量对心功能是否能获得改善具有重要意义。对于存活心肌的评估，目前主要有多巴酚丁胺负荷超声心动图、核素成像技术及磁共振成像等技术，但国内这些技术使用普遍不多。从实践角度来看，临床医师也可从患者的临床表现，如有无心绞痛来初步判断有否存活心肌。另外，心电图是否显示梗死性Q波、超声心动图是否存在左室壁厚度小于3mm、大范围的单层强回声、冠脉造影缺血区是否存在侧支循环，综合这些较简单易得的临床指标也可对心肌是否存活、存活数量做出有价值的判断，为进一步血运重建提供参考。
此前，来自外科冠脉搭桥的报道和循证医学的证据已证明，血运重建能改善缺血性心衰患者生活质量和预后，现在也有充分的临床证据表明，冠心病的介入治疗也可达到与外科搭桥相同的远期预后效果。介入治疗具有微创、简便易行的特点，但某些复杂高危病变PCI潜在的风险较高。对此，陈教授给出了以下建议：为提高手术成功率，术前应充分准备。对于多支病变，应逐步处理；对于血流动力学不稳定的心衰患者，若有可能，应先纠正心衰，若情况紧急，应有必要的器械血流动力学支持措施。此外，先行全身麻醉、气管插管、机械通气再进行复杂高危病变PCI术的安全性更高，能够预防术中突发急性心衰及患者躁动、确保手术顺利进行。较之器械血流动力学支持，呼吸支持对确保手术安全具有同等作用甚至更为有效。
谢强：心肌收缩调节器（CCM）在心力衰竭治疗中的应用价值
医院谢强教授在接受《门诊》杂志采访时认为，器械治疗左室收缩功能不全导致的心衰在过去十余年间获得了令人瞩目的成就，主要包括心脏再同步治疗（CRT）和心室辅助装置（VAD）两种；CRT可分具有除颤功能的心脏再同步治疗（CRT-D）和仅有起搏功能的心脏再同步治疗（CRT-P）。其中，CRT通过双室起搏恢复心室同步收缩逆转或延缓心衰，被多项大规模的随机对照试验证实可以显著改善心力衰竭患者的预后。
对内科医师来讲，CRT、CRT-D和CRT-P的不同临床意义较为明确。新近出现的心肌收缩调节器（CCM），是治疗心力衰竭的一种新型植入性电子装置，不管从外观上还是工作机制上来看，都与传统起搏器非常相似，但在工作原理上，CCM对心室肌进行不应期电剌激，即非兴奋性电刺激。从基础动物实验到临床研究均已证实，CCM能够增强心室肌的收缩力，改善心力衰竭患者心脏功能、临床症状和运动耐量。此外，一些小规模临床研究也表明，CCM有望降低心力衰竭患者死亡率这一硬终点事件。
目前，我国的心衰患者保守估计约有万，虽然近年来心衰的器械治疗领域发展迅速，但大多数患者并未享受到有效的治疗技术，这在很大程度上与管理和经费的缺乏有关。厦门市在分级诊疗方面的建设处于全国领先水平，从卫生经济学角度来讲，分级诊疗促进了医疗资源的高效利用。谢教授透露，他所在的中心正在计划单独设立高血压和心衰病房，为心衰患者提供更全面的服务。
*峥嵘：心衰的诊疗现状及展望
本次巡讲的执行主席，医院的*峥嵘教授在接受《门诊》杂志采访时指出，社会上普遍都认可肿瘤是一种严重疾病，但对心衰的发病、诊疗和康复缺乏足够的认识，很少有人知道心衰患者的五年存活率与恶性肿瘤相仿。当下，医疗层面上存在一些导向性的偏差，导致了临床医师对心衰诊疗的重视度不够。医院的角度看，由于心衰患者的药物调整往往需要较长周期，但限于床位的周转率，很多心衰患者不能及时入院治疗，更不可能住院半个月甚至一个月，患者只能在门诊随诊，医院的门诊缺乏专门的心衰团队，使患者不能获得预期的治疗效果；站在患者的角度看，患者自身也不重视，依从性差，不能及时并规范性用药。
*教授认为，医院都应当设立相应的心衰门诊，将有效大大改善心衰患者的诊疗现状。对此，*教授介绍了厦门现行的分级诊疗模式，即初医院的专家，医院，长期监测则是由护师转型的健康管理师。医院通过“三师管理”的方法来有效管理高血压和糖尿病患者，如医院当前已在六个社区开展了“三师管理”，管理的患者人数超过20,人。*教授分析，分级诊疗模式未来将成为心衰诊疗的一大方向。在这一模式下，专家、社区医师和健康管理师各司其职，合理安排各自的时间和职责，医患之间的交流也得以增强，一些高危患者和二级预防患者的临床获益也将大大提升。总之，临床医师要不断探索心衰治疗的新模式和新道路，造福更多的心衰患者。
唐熠达：探索心力衰竭诊疗的“新常态”
本次福州巡讲圆满落幕，《门诊》杂志记者特别采访了中医院唐熠达教授，并就本次巡讲活动予以总结。唐教授表示，与首次的海口巡讲综合比较，本次的巡讲有所侧重，如四个主题的设置；指南和实践结合；病例诊断治疗的深入讨论等。目的是使不同层次、医院之间形成相互学习的局面。本次巡讲的病例诊断是一大特色，使在场医师的“成为主角”参与到其中。病例诊断以解决具体问题为目的，接受培训的医师需要在实践中思考和制定患者的诊疗方案，医院不能处理时应及时转诊。此外，将多个疾病“串联在一起”，也是病例诊断最有吸引力的地方，更考验、锻炼医师举一反三的能力。
采访中，唐教授特别提到了上海交通大医院的成功模式。为了响应国家多点医疗*策，医院与70医院构建了一个大集团，医院。这样做的好处是，不仅方便患者就诊，降低了患者医疗支出，医院医师可能存在的知识结构不足以区分各类疾病的问题，筛医院诊疗的患者，充分利用了医院的人力资源，使患者、医院、社区都能从中获益。最后，唐教授还特别为心力衰竭诊疗“新常态”的概念阐释并加以补充。所谓“新常态”，与目前难以实现心衰患者长期住院治疗的“老常态”相反，通过结合分级诊疗模式、规范的临床治疗路径以及各种新型治疗手段推广应用的共同推动下，在未来打造出心衰诊疗领域全新的理念、方法和形态。
采访的尾声，唐教授透露了全国巡讲的后续计划，全国巡讲下一站将在四月走进武汉。另外，青委会将精心挑选出巡讲过程中具有代表性的精彩内容在全国性学术会议上进一步推广。冬天即将过去，我们共同期待在春天里继续伴随着巡讲的脚步，把心力衰竭规范化诊疗的点点滴滴春风化雨，深入众心。
·END·
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野《门诊》杂志官方