随着医学救治技术及治疗方法的快速发展，急性冠状动脉综合征的病死率有逐年降低的趋势，但其并发症如出血等发生率却有逐年上升的趋势。
年，《岭南心血管病杂志》发表了一篇关于急性冠状动脉综合征患者并发出血的相关因素分析的研究。研究分析不同省市急性冠状动脉综合征患者，为临床上评估患者出血风险及制定抗凝标准提供参考。
方法
该研究选取年5月至年10月我国不同省市急性冠状动脉综合征注册研究记录的已确诊为急性冠状动脉综合征患者例，其中并发出血患者60例，纳入并发出血组。其余无出血患者采用分层随机抽样法选取例纳入无出血组。
左心室收缩功能判定标准：（1）左心室射血分数在45%及以上为正常；（2）左心室射血分数在30%~45%为轻度减退；（3）左心室射血分数在20%~30%为中度减退；（4）左心室射血分数在20%以下为重度减退。
出血事件判定标准：采用急性冠状动脉综合征注册研究对出血事件的判定标准，在排除出血性休克前提下，当病情需要输注浓缩红细胞超过2个单位或血常规提示红细胞压积绝对值减少10%以上或患者已死亡。
该研究以患者痊愈或病死作为研究终点，比较两组患者临床特征、影响因素、治疗方法及药物。
结果
并发出血发生率为1.6%（60/）。与无出血组相比，并发出血组患者年龄较大，住院时间较长，差异有统计学意义（P0.01），见表1。
并发心功能不全、并发肾功能不全、既往出血史的急性冠状动脉综合征患者并发出血率较高，差异有统计学意义（p0.05）。体质量[（71.8±10.7）kgvs.（70.2±9.5）kg，t=1.，P=0.]、并发原发性高血压（高血压）、并发糖尿病、并发房颤、并发脑卒中患者并发出血率在两组患者间比较差异无统计学意义（P0.05）。见表2。
行冠状动脉旁路移植术、氯吡格雷、替罗非班治疗的急性冠状动脉综合征患者并发出血率较高，差异有统计学意义（P0.05）；行静脉溶栓、经皮冠状动脉介入治疗、阿司匹林、低分子肝素、肝素、华法林治疗的急性冠状动脉综合征患者并发出血率在两组间比较，差异无统计学意义（P0.05），见表3。
讨论
高龄是急性冠状动脉综合征患者并发出血的影响因素之一，已被许多临床研究证实，该研究结果亦然。
与无出血组相比，并发出血组患者年龄较大（P0.01）。其主要原因为随着患者年龄增大，其同时并发其他器官病变的可能性变大，同时并发多种危险因素的风险也随之增加。多数高龄患者可能会并发心功能不全、肾功能不全、脑血管疾病或消化道疾病等常见器官病变，由于患者存在心脑血管发生硬化、血管顺应性变差及消化道黏膜屏障破坏等不利因素，高龄急性冠状动脉综合征患者联合使用抗血小板及抗凝药物时并发出血风险较年轻患者高。
该研究结果显示，并发心功能不全及肾功能不全的急性冠状动脉综合征患者出血率较高（P0.05）。其可能原因为既往有心功能不全病史的患者，由于长时间心排血量不足，引起外周组织器官灌注不足，局部黏膜出现缺血、缺氧而损伤，从而使急性冠状动脉综合征患者并发出血的风险增加。既往有肾功能不全病史的急性冠状动脉综合征患者，其出血率较高可能与尿*症引起的血小板功能障碍及药物代谢障碍有一定的关系。
急性冠状动脉综合征抗血栓试验结果表明，肾功能不全的严重程度与患者出血风险有一定的相关性，并发严重肾功能不全患者使用依诺肝素抗凝治疗可使出血风险和病死率大大增加。与残留部分肾功能患者相比较，严重肾功能不全患者抗凝治疗后出血风险增高4倍，病死风险增高5倍。因此，并发严重心肾功能不全的急性冠状动脉综合征患者选择抗凝策略需慎重考虑。
由于氯吡格雷抗血小板效果更加有效且安全，对急性冠状动脉综合征患者的预后有显著的改善作用，因此，其在临床上得到了广泛的应用，但其引起的出血风险增加在临床上也越来越常见，尤其联合抗凝药物如低分子肝素等治疗时出血风险大大增加。
该研究结果显示，应用氯吡格雷、替罗非班治疗的急性冠状动脉综合征患者出血率较高（P0.05）。有研究表明，单独使用抗血小板药物氯吡格雷负荷剂量mg，比mg更快起效，且安全性相近，使用负荷剂量进行抗血小板并没有使药物的安全性降低，发生血小板降低及出血率未见增加。但也有研究发现，存在肾功能不全的患者由于其血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体数量明显下降，应用血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班治疗时对血小板激活和聚集功能产生明显影响而增加患者出血风险。
近年来部分临床研究显示，在同时应用抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷及抗凝药物肝素治疗的基础上，根据需要应用血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班治疗，并不会使急性冠状动脉综合征患者出血率增加，其可能原因为近年来急性冠状动脉综合征的治疗方案选择越来越进步和完善。
结论
综上所述，年龄大、并发心功能不全、肾功能不全、既往出血史、行冠状动脉旁路移植术、氯吡格雷、替罗非班治疗的急性冠状动脉综合征患者发生出血的可能性更大。因此，在治疗急性冠状动脉综合征时需要评估患者的出血风险、选择个体化的治疗方案以降低出血风险。
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