成医院孔令秋医生是个有趣的人，喜欢琢磨临床上那些具体而微的问题、似是而非的观点。《一"孔"之见》是"心在线"与孔医生合作的脱口秀专栏，我们将与您相约隔周周三。欢迎把您的"听后感"留言给我们，帮助我们把这档节目做到临床医生的心坎儿里。
冠状动脉破裂是PCI术中少见但危及生命的并发症，覆膜支架是处理冠状动脉破裂的重要工具。但实际工作中，常规备有覆膜支架的导管室并不在多数。本文介绍一种自制覆膜支架处理冠状动脉破裂的方法，以期为临床提供借鉴。
病例报道患者男性，86岁，因"反复心前区疼痛20+天"于年02月27日入住我院心血管科。入院前20+天，患者出现活动后心前区疼痛，疼痛性质呈压榨样，放射至左背部，每次发作持续约半小时，经含服"麝香保心丸"或休息后症状缓解，入院考虑"冠状动脉粥样硬化性心脏病？"，入院后心电图结果提示：窦性心律，心率81次/分；顺钟转；完全性右束支传导阻滞；II、V4~V6导联ST段压低。超声心动图提示：二尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能稍低。胸片提示：心界不大，双肺未见明显异常。血常规、生化等检查未见明显异常。
排除手术禁忌后行冠状动脉造影检查，结果示：左主干血管内膜光滑。前降支开口可见40%节段性偏心性狭窄，中远端可见最重80%弥漫性偏心性狭窄（图A），回旋支远段可见最重70%弥漫性偏心性狭窄，右冠脉开口至中段可见最重70%弥漫性偏心性狭窄，远段可见最重70%弥漫性偏心性狭窄。评估患者SYNTAX评分为22分。家属及患者本人拒绝行CABG术，要求行PCI术。
术中选择EBU3.5指引导管，BMW导丝送至前降支远端后，沿导丝送入Sprinter球囊2.5x20mm至前降支中、远端病变处，予以反复行预扩张（图B），而后选择雷帕霉素药物涂层支架2.75x24mm沿导丝送至前降支远端病变处，以10~12atmx15s释放支架，退出支架球囊，重复造影示，前降支远端钙化处残余狭窄30%（图C）。沿导丝送入2.75x12mm非顺应性球囊至支架膨胀不良处，以12atmx15s后扩张。
其后造影显示：前降支斜行破裂，心包内大量造影剂充盈（图D）。患者出现胸闷、胸痛，伴烦躁、恶心呕吐、血压及氧饱和度下降，立即用Sprinter2.5×20mm球囊4个大气压扩张封堵破口（持续2~3分钟松30秒）、去甲肾上腺素泵入维持血压、气管插管、呼吸机辅助通气同时心包穿刺并安置深静脉引流管，术中总计抽出约ml血性液体（引流出血液经处理后静脉回输）。
因球囊反复堵塞效果不佳，立即使用医用3M膜临时自制覆膜支架（BUMA2.75×20mm）一枚，送入前降支-心包漏口处，支架释放后造影显示：前降支中段心包瘘有所减少，但远端瘘口仍有造影剂喷射性外流（但较之前血流量已明显减少）（图E）。再次置入自制覆膜支架（BUMA2.75×15mm）一枚，其后造影显示：漏口已被完全覆盖，前降支内血流TIMI2级，观察15分钟后重复造影提示覆膜支架内血流明显缓慢，局部似可见血栓形成，立即予2.75x12mm非顺应性球囊至支架以10atm后扩，并静脉持续泵入替罗非班，后患者冠脉血流恢复TIMI3级。
在导管室留观30分钟，多次复查床旁超声显示剑突下心包积液5mm，未见明显增加。术后患者转入我科CCU继续监护治疗，一周后复查心脏超声未见心包积液。目前患者已好转出院，院外坚持冠心病二级预防，随访至今，未诉特殊不适。
图1.A：冠状动脉造影示前降支中段重度狭窄（箭头）；B：置入2.5*18mm支架（黑箭头）；C：支架释放后造影示支架中段明显膨胀不良（黑箭头）；D：造影显示前降支斜型破裂：前降支-心包瘘（黑圆圈）；E：自制覆膜支架释放后造影显示漏口未能完全堵住；F：第二条带膜支架置入后造影提示血流通畅，瘘口已被完全封堵。
冠状动脉破裂概述冠状动脉破裂是一种罕见但致命的并发症，据统计每年发生率为0.1%~3.0%。随着冠脉介入治疗技术的日益成熟，发生冠脉破裂的机率已明显下降[1]。但若一旦发生并处理不当或者不及时，仍会导致严重后果。冠状动脉破裂的发生和多种因素有关，包括病变因素（血管扭曲、病变钙化、CTO病变、心肌桥）、器械因素（导丝偏硬、球囊和支架直径偏大）和术者原因（球囊扩张压力过大、旋膜头操作幅度较大）三个方面[2]。多数破裂的原因是导丝穿孔，本例患者冠脉破裂考虑与血管钙化以及非顺应性球囊高压后扩张有关。
覆膜支架的自制方法覆膜支架是治疗冠状动脉破裂的重要工具，但现阶段并非所有的导管室均常规备有覆膜支架。紧急情形下，自制覆膜支架是封堵破裂口的有效手段。但覆膜支架的制备流派甚多，且均存在一定缺陷，总结前人经验，其制备过程有以下注意事项。
①膜的长度要比支架短2mm以上，如果太长则会粘住支架球囊，导致支架球囊难以回撤，用力回撤可能导致血管内支架移位。
②膜缠绕尽量不要超过3圈，体外试验表明，当缠绕2圈时，支架膨胀和球囊回缩情况都良好；一旦超过3圈，支架固然能够膨胀，但此时膜的弹性太大，当回撤支架球囊时，支架有可能会被强大的弹性压缩回来，反而会出现支架球囊回撤困难或者退出后支架脱载的灾难性后果。
③膜的大小要根据所选用支架的大小、长度提前剪好。支架未释放时的直径为0.~0.英寸，计算2倍周长为6~7mm，所以膜的宽度剪为8mm足够。
④剪膜的时候至少留3~4mm的硬纸边，以防粘手。
⑤缠绕时，将膜放在手上，轻轻转动支架将膜裹在支架上，不要试图用手去操作膜，以免黏连[3-4]。
经验教训本例冠状动脉破裂的处理有以下经验可供借鉴：
①不是所有类型的冠状动脉钙化均能在X线上有所体现，对于球囊预扩张时显示血管硬化时，应当选用增加压力、导丝切割技术甚至选择旋磨充分的扩张后再置入支架；
②操作中球囊过大、加压过高过快而造成血管破裂，常见于扭曲、成角、钙化病变；
③置入支架后造影提示发现支架膨胀形状不良，后扩球囊不应盲目的加大压力，必要时借助血管内超声等判断贴壁情况；
④对于第一次自制带膜支架封堵未成功，考虑该患者冠脉破口有原支架支撑且呈纵形撕裂，对此我们在行封堵治疗时也应考虑到破口的形态及特点，进行支架大小和长度、球囊释放压力的选择；
⑤第二次置入带膜支架后，冠脉内出现明显慢血流，此时除即刻造影评价封堵效果外，应当减少造影剂使用以避免出现无复流现象导致冠状动脉支架内急性闭塞，再次造成血流动力学不稳定等严重后果。
专家简介
孔令秋医生
医学硕士，成医院心内科主治医生，毕业于四川大学华西医学中心；主要研究领域为心律失常电生理检查及射频消融手术，以及住院患者床旁超声检查。承担国家及省部级科研项目3项，在《Heart》、《中华医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中华超声影像学杂志》等期刊发表文章20余篇；主编/译医学专著2部。现为《BMJCaseReports》《心血管外科杂志》等审稿人、四川省医师协会高血压医师分会青年委员、成都市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员等。
参考文献
1. 李拥*.经皮冠状动脉介入治疗的并发症[J].中国介入心脏病学杂志,,24(1):55-57.
2. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会,等.中国经皮冠状动脉介入治疗指南()[J].中华心血管病杂志,,44(5):-.
3. 李为民,李悦,盛力,等.心肌桥支架置入导致冠状动脉破裂二例[J].中华医学杂志,,(14):.
4. 田野,吴强,张陈匀,等.支架术中冠状动脉破裂致心包填塞一例[J].中华心血管病杂志,,(10):-.
往期链接：
室间隔射频消融可用来治疗肥厚型梗阻性心肌病吗？
CHA2DS2-VASc评分指导房颤抗凝存在固有缺陷？
孤立性室间隔基底段肥厚：真的是一种生理性异常吗？
异位ACTH综合征：继发性高血压的少见病因
一"孔"之见栏目致广大读者：孔令秋医生的心里话
Yamaguichi综合征：一种常见又容易漏诊的疾病
冠状动脉自发夹层：一种被严重误读的疾病
体位性高血压：一种被忽视的疾病
外科要开刀，抗血小板药物停不停？
高血压诊断标准变迁之我见
心内科医生如何解读心脏超声报告
心脏大小，超声与胸片谁说了算？
我们真的理清心衰与LVEF的关系了吗？
左室节段性室壁运动异常等于冠心病？
我们真的了解舒张功能不全吗?
冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗
心在线专业平台专家打造编辑田新芳┆美编柴明霞┆制版田新芳↓↓↓点击"阅读原文"
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇