中国人民解放*空*医院医院心脏内科李成祥教授团队，借助最大能量准分子激光冠状动脉斑块消蚀术（ELCA）成功开通2例严重硬化慢性完全性闭塞（CTO）病变。此2例病例均为导丝已经通过慢性完全性闭塞（CTO）段血管，却由于钙化严重，微导管不能跟进，通过边支锚定技术及Guidezilla送入小球囊掘进式扩张仍不能扩开，且因无法交换旋磨导丝而未能使用旋磨技术，最终李成祥教授使用准分子激光冠状动脉成形术（ELCA）在CTO近段钙化处进行销蚀，松解钙化纤维斑块，使小球囊成功通过，并开通CTO病变。ELCA有效提高了严重硬化CTO-PCI成功率。
激光治疗动脉粥样硬化始于年，但由于当时导管研发水平及仪器技术均处于原始阶段，易产生多种并发症。近年随着导管技术的改良以及安全激光消蚀法的引入，极大改善了冠脉钙化病变的治愈率。准分子激光是一类脉冲气体激光，混合惰性气体与卤素元素作为活性介质产生短波长、高能量的紫外线（UV）脉冲光源。紫外线激光光线被血管内物质吸收并破坏碳-碳双键（光化学效应）。这使得细胞内液温度升高，从而导致细胞破裂并在导管前端产生蒸汽气泡（光热效应）。这些气泡的膨胀和暴缩瓦解了血管内的阻塞成分（光机械效应）。释放的碎片直径小于10μm，它们可被网状内皮系统所吸收从而避免微血管的阻塞。在实际操作中需根据病变斑块性质，选择合适的能量密度、脉冲频率及斑块消蚀次数。
病例1：曹某，男，51岁，年02月28日入院，主因发作性胸闷气短1个月入院。1月前感冒后出现胸闷气短，近半个月出现双下肢水肿，转入我院。既往2型糖尿病10年，吸烟30年。入院心电图示：V1-V3R波递增不良，T波倒置；心脏彩超示：EF39%，瓣口至高位乳头肌水平左室后侧壁搏幅正常，余室壁搏幅普遍减低；胸部CT：双肺炎症并肺水肿，左肺下叶膨胀不全，双侧胸腔积液，左侧为著。入院后行抗心衰、抗炎、抗凝等对症治疗，患者症状好转后行PCI。冠脉造影示：LMT40%狭窄；LAD近段80-90%狭窄，钙化，弥漫性病变；LADD%狭窄；LAD中段80-90%，钙化弥漫性病变；RCA中段%狭窄；RCA近段80%狭窄；LCX近段90%狭窄（如图2A-D）。钢丝贯通CTO段后Corsair不能跟进，尝试使用小球囊扩张，小球囊无法进入CTO段，使用边支锚定及Guidezilla尝试送入小球囊仍失败，且因无法交换旋磨导丝故而不能使用旋磨技术。遂行准分子激光冠脉内斑块消蚀术，取0.9mmELCA导管沿SION导引钢丝送至闭塞段近段，以初始脉冲频率（Frequency）为60Hz、能量密度（Fluence）为50mJ/mm2、ELCA导管推进速度0.5-1.0mm/s（图2F）行斑块消蚀，考虑有更高密度的纤维钙化病变，进行有效的消融则需要更高的能量密度和脉冲频率，遂采用最大能量，即脉冲频率60Hz；能量密度为80mJ/mm2消融7次后，使用1.5mm*20mm球囊能够通过病变并成功扩张（图2G），进而顺利置入药物洗脱支架1枚，术后造影证实支架释放满意，TIMI血流3级，无对比剂渗漏（图2H）；10天后在体外膜肺氧合器（ECMO）支持下行开通左冠治疗。
病例2：李某，64岁，年12月10日入院，女，主因活动后胸痛3年，加重3月，再发1周入院。1医院诊断为急性下壁心肌梗死，急诊造影显示：前降支近段%闭塞，回旋支中远段60%狭窄，右冠近-中段弥漫性狭窄80-90%；4PD段90%狭窄。于RCA近中段植入支架，4PD段PTCA；前降支尝试开通失败。既往高血压10年。入院心电图：陈旧性前壁心肌梗死，急性下壁心肌梗死，Ⅱ/Ⅲ/avF/V2-V6导联T波低平；心脏彩超：EF48%，高位乳头肌水平以下室间隔、左室前壁和左室下壁搏幅减低；实验室检查：肌钙蛋白I（cTnI）0.ng/ml(0-0.03)。入院后冠脉造影示：LAD近段%狭窄；LCX近段50%狭窄，远段90%狭窄；RCA近段40%狭窄，中段支架内血流通畅，4PD段80%狭窄（图3A-C）。
LAD闭塞近段有1个对角支，采用IVUS引导下寻找LADCTO穿刺入点，首先选用微导管Corsair支撑下Gaia1导引导丝尝试CTO病变开通，但不能顺利通过闭塞病变（图3E），随后换为较硬Conquestpro12导引导丝，多次调整导丝最终进入远端真腔内，Corsair导管不能通过CTO闭塞病变，选用1.25mm*15mm球囊仍不能通过病变，随后应用0.9mmELCA导管沿Conquestpro12导引钢丝对闭塞段近段斑块行斑块消蚀术，同样考虑到，患者有更高密度的纤维钙化病变，为进行有效的消融则同样需要更高的能量密度和脉冲频率，遂采用最大能量，即脉冲频率60Hz；能量密度为80mJ/mm2（图3F）进行多次消融后，1.5mm*15mm球囊和2.0mm*20mm球囊分别成功进入闭塞段内预扩张（图3G），进而顺利置入药物洗脱支架2枚，术后造影证实支架释放满意，TIMI血流3级，无对比剂渗漏等并发症发生（图3H）。
准分子激光冠状动脉斑块消蚀术能够对复杂冠脉病变进行辅助预处理，为随后的药物洗脱支架成功置入提供保障，提高介入治疗的成功率，并减少并发症。当前，ELCA治疗的适应证主要包括：支架内再狭窄病变（ISR），慢性闭塞病变（CTO），球囊无法通过或扩张病变，大隐静脉桥血管病变（SVBG）和急性心肌梗死冠状动脉内血栓病变等。对于那些支架置入后存在支架膨胀不全的患者，旋磨支架治疗并发症风险较高。此时可以使用ELCA，其激光能量能够传递至血管内支架的表面而不破坏支架结构，对可能出现的抵抗型斑块进行消融，ELCA改造了支架外斑块应力，减少了总体阻力，提高随后支架扩张的成功率。
总结2例患者，患者CTO病变处钙化较重，当CTO开通后微导管无法跟进，小球囊扩张失败，且因无法交换旋磨导丝而不能使用旋磨时，ELCA几乎是最后的办法，可先使用常规能量尝试销蚀，若无法通过，可逐渐加大能量甚至可应用最大能量（脉冲频率为60-80Hz；能量密度为80mJ/mm2），随着能量加大激光导管一般会通过CTO段。即使激光导管没有贯通CTO段，消融多次后也可使钙化纤维斑块组织变松解，小球囊可以通过，最终使手术成功。以上2例使用最大能量销蚀后无血管夹层、穿孔、慢血流、血栓形成和穿孔等严重并发症出现，因此对近段斑块消融松解利于随后器械通过，并且最大能量使用也是安全和有效的。
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