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第二十七期
READINGTIME第二十七期第一部分：心肌缺血是临床心电图学的重点内容，最常见的缺血原因是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），其他一些少见疾病也能引起心肌缺血，例如冠状动脉栓塞、主动脉夹层波及冠状动脉开口、白血病细胞淤滞堵塞冠状动脉等。冠心病临床表现多样，包括无症状性心肌缺血、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死，心电图改变纷繁多样，当合并其他心电图异常时，心肌缺血的心电图表现更为复杂，建议初学者首先掌握常见心肌缺血和心肌梗死的一般心电图解读规则。冠状动脉
冠状动脉是供血心脏的脉管系统。左冠状动脉和右冠状动脉分别发自主动脉根部的左冠窦和右冠窦，左冠状动脉分出左前降支和左回旋支之前，称为左主干；左回旋支围绕左房室沟走行，供血部分左心室前上壁、侧壁和后壁；左前降支为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行至心尖部，多数经心尖切迹绕至膈面，到达后室间沟下1/3，供血室间隔前2/3、左心室前壁、部分下壁和前乳头肌；右冠状动脉围绕右房室沟走行，供血右心室前壁、侧壁、后壁。冠状动脉的大体解剖左心室由左前降支和左回旋支供血，有时右冠状动脉在前面发出一些左心室小分支供血部分左心室前壁，在后面发出一些左心室后支供血部分左心室后壁。
通常右冠状动脉供血右心室前壁和后壁。
下壁和室间隔后1/3心肌主要由后降支供血：当右冠状动脉发出后降支时，称为右冠优势型，人群中约占80%;当右冠状动脉和左回旋支共同发出后降支时，即双重供血，称为均衡型，人群中约占20%;当左回旋支发出后降支时，称为左冠优势型，人群中约占10%。很显然，下壁心肌的供血动脉来源有右冠状动脉、左回旋支和左前降支。冠状动脉分布优势型①右冠状动脉；②后降支；③左回旋支；④左室后支。
优势型冠状动脉还要跨越后十字交叉，供血对侧心室的后壁。
心脏表面的冠状动脉称为心外膜冠状动脉，供血遵循解剖分布范围，例如左前降支的分支第1间隔支主要供血前室间隔，右冠状动脉发出的右心室前支供血右心室前壁等，一旦心外膜冠状动脉闭塞引起心肌梗死，通常能够明确根据心电图进行解剖定位和罪犯血管的判断。心外膜冠状动脉进一步向心肌内穿行，沿途发出无数的细小分支，一边供血壁内心肌，一边交叉成丛，到达心内膜下心肌，供血心内膜下心肌，一旦局部的心内膜下冠状动脉闭塞，缺乏心电图定位特征。心内膜下心肌、壁内心肌和心外膜下心肌的供血模式是不同的，形成临床多样的心肌缺血模式和心电图改变。冠状动脉血管
心脏冠状动脉铸型标本。*色部分为右冠状动脉①及其供血心肌范围；红色部分为左冠状动脉供血心肌范围，包括左前降支②和左回旋支③，心外膜冠状动脉逐渐穿透入心肌壁内，交织成密布血管网，直至心内膜下心肌。
心肌缺血的心电图模式
心外膜冠状动脉供血心外膜下层心肌，发出分支进人壁内，交织成丛并抵达心内膜下心肌。心室收缩时，心肌挤压壁内冠状动脉，壁内冠状动脉关闭，心内膜下心肌供血骤减，心外膜下心肌血供不受影响；此外，心内膜下心肌的能耗高于心外膜下心肌，故心内膜下心肌最容易发生缺血。心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血的心电图改变主要是ST段压低和T波倒置，可以是单独的ST段压低（图A)或T波倒置（图B),亦可以是ST段压低伴T波负正双相（图C)或ST段压低伴完全性T波倒置（图D).ST段压低指示心肌缺血效能最强的是下斜形压低，其次为水平形压低，上斜形压低诊断价值最低，但见于特殊的deWinterT波。局限于心内膜下的心肌缺血局限于心内膜下的心肌缺血，主要特征是ST段压低和T波倒置。
所有异常的ST段压低、倒置或负正双相T波均用红色曲线标注。
A.ST段压低伴T波直立，多见于单支冠状动脉闭塞伴缺血保护，缺血局限于内层心肌；
B.T波倒置，多见于心肌缺血伴心肌水肿，心室整体复极异常；
C.ST段水平形压低伴T伴负正双相；
D.ST段下斜形压低伴T波倒置。
C和D既可以见于非ST段抬高型急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死），亦可以见于非缺血性心脏病引起的心内膜下心肌缺血，例如原发性高血压伴左心室肥厚、主动脉瓣狭窄和肥厚型心肌病等。
左心室整个心内膜下心肌缺血，称为环心内膜下心肌缺血，常见于左主干病变、三支冠脉病变和左前降支近段病变等所致非ST段抬高型急性冠脉综合征，心电图出现广泛性ST段压低（≥6个导联）。心内膜下心肌缺血模式A.环心内膜下心肌缺血模式，心电图ST-T改变是ST段压低伴T波倒置或T波负正双相。
B.局部心内膜下心肌缺血模式，心电图ST-T改变是ST段压低伴T波直立，T波直立意味着缺血尚无波及外层心肌，这种模式的局部心内膜下心肌缺血，见于心外膜冠状动脉次全闭塞或完全闭塞伴缺血保护。
局部心内膜下缺血包含两层含义：局限的室壁范围（心内膜下心肌）和局限的心肌范围（有限的缺血部位），主要是单支冠脉病变所致，心电图ST-T改变导联数有限，多数情况下表现为ST段压低和T波负正双相或T波倒置，特殊情况下表现为ST段压低伴T波直立。透壁性心肌缺血
一旦心外膜冠状动脉发生严重病变，例如痉挛、闭塞性血栓形成等，将导致全层心肌缺血，缺血从心内膜下心肌持续推进至心外膜，产生透壁性心肌缺血，心电图改变主要是ST段抬高和T波高耸，常见于变异型心绞痛和ST段抬高型心肌梗死。心外膜缺血心电图改变所有抬高的ST段和异常T波均用红色曲线标注。
A.一例变异型心绞痛，ST段抬高伴T波高耸。
B.一例急性ST段抬高型前壁心肌梗死的超急性期，ST段抬高伴T波高耸。
C.一例急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注期，ST段抬高伴T波正负双相，正相部分高耸。
D.一例急性ST段抬高型心肌梗死，ST段抬高伴T波高耸。
缺血一旦波及心外膜，心外膜动作电位形态发生剧变，主要是2相平台期缩短或消失，3相复极加速，而心内膜改变不及心外膜显著（原因是心外膜和心内膜的离子通道种类和数量存在差异），2相平台期缩短或消失的心外膜和2相平台期保留的心内膜之间出现电势差，电势梯度从心内膜朝向心外膜，朝向体表心电图导联，ST段抬高；由于2相平台期缩短或消失，透壁性心肌缺血时ST段缩短且快速融于T波升支，有时甚至无明显的ST段而表现为J点抬高（A和B所示）。
临床上，很多时候即使心外膜冠状动脉完全闭塞或血供完全中断，各种机制的缺血保护仍能把心肌缺血限制于心内膜下，理应出现ST段抬高和T波高耸的缺血模式，转变为ST段压低和T波倒置或负正双相，这些缺血保护机制包括缺血预适应、侧支循环、闭塞性血栓自溶等，换言之，心脏会为“保护”外层心肌而牺牲掉心内膜下心肌。一旦这些缺血保护机制丢失，心内膜下心肌缺血能够再次向心外膜心肌推进，因此，临床上很多患者的心肌缺血模式在不断转变。急性心肌缺血的不同病理生理阶段，心电图的缺血模式不同，因此，可以利用心电图改变大致推测患者所处的病理生理阶段，评估短期和长期预后，还有利于医患沟通。READINGTIME第二十七期第二部分：心肌缺血的临床模式
当心肌的氧需和氧供失衡时，会发生心肌缺血，最常见的原因是冠心病。氧需增加和氧供减少可以同时发生，例如患者慢跑时突发冠状动脉内血栓形成；氧需增加和氧供减少也能单独出现，例如睡眠中突发冠脉痉挛（氧供减少）以及突发心动过速（氧需增加）。临床上，心肌的氧需－氧供平衡极易被打破，例如冠状动脉严重狭窄的患者伴发热、便秘、情绪激动等。年，AHA/ACCF/HRS颁布的《心电图标准化和解析指南》第六部分《心肌缺血／梗死》有关心肌缺血心电图诊断标准与年颁布的《第四版心肌梗死通用定义》基本一致。无症状性心肌缺血
70%~90%的心肌缺血发作，患者并无胸痛症状，称为无症状性心肌缺血。
包括三种类型：
①完全无症状性心肌缺血；
②心肌梗死后无症状性心肌缺血；
③无症状性心肌缺血和心绞痛同时存在。
无症状性心肌缺血，常规心电图检查容易忽略，24小时动态心电图能提高无症状性心肌缺血的检出率，主要表现是一过性ST段压低、T波倒置或负正双相，一过性ST段抬高伴T波直立，一过性T波倒置等。
动态心电图检测的无症状性心肌缺血发作女性，68岁。临床诊断冠心病，动态心电图检查发现无症状性心肌缺血。
A.夜间睡眠中，动态心电图记录到一过性ST段压低伴T波负正双相，ST段压低1mm，患者无胸痛症状。
B：6分钟后，心电图ST段恢复正常伴T波直立。
稳定型心绞痛当冠状动脉的粥样硬化斑块性质稳定，管腔固定狭窄时，日常活动能维持心肌的氧供和氧需平衡，患者无任何症状；一旦体力负荷过重，心肌氧需增加，而病变管腔狭窄不足以提供所需血流量，氧供和氧需失衡，患者会出现胸痛症状，即心绞痛发作。只要斑块性质稳定，引起心绞痛发作的活动阈值通常恒定，比如登五层楼时发作，这种类型的心绞痛称为稳定型心绞痛或劳力性心绞痛。稳定型心绞痛发作持续时间短暂，患者停止活动后逐渐缓解，通常持续时间短于15分钟，含服硝酸甘油迅速缓解（5分钟内）。稳定型心绞痛发作时的心电图改变是ST段压低（≥1mm)伴或不伴T波倒置／负正双相，最重要的特点是ST-T呈动态变化，患者胸痛发作时的ST段压低较未发作时压低程度更显著。稳定型心绞痛发作男性，70岁。门诊医师安排心电图检查，走动到心电图室前突发心绞痛。
A.第一份采集的心电图，Ⅰ、aVL、V1—V6导联的ST段压低，V3导联ST段压低最显著为6mm（J点后60ms测量），Ⅰ、aVL、V1—V2导联T波直立，倾向考虑局部心内膜下心肌缺血，单支冠脉严重狭窄；其余V3—V6导联T波倒置。
B.给患者含服硝酸甘油0.5mg后2分钟复查心电图，胸导联ST段压低较前减轻，V3导联ST段压低2mm。
C.患者含服硝酸甘油0.5mg后5分钟复查心电图，胸导联ST段压低进一步缓解，V3导联ST段压低1mm。患者收治入院后，冠脉造影发现左前降支近段狭窄85%。
稳定型心绞痛发作短暂，不会导致心肌细胞死亡，但可能在缺血发作时和发作后并发心律失常。慢性长期缺血的患者，将发生左心室功能障碍。猝死猝死约占冠心病死因的50%,患者平素可能并无任何症状而发生猝死；另一些猝死高危人群见于既往发生过急性冠脉事件、左心室射血分数30%、心脏骤停存活者、心肌梗死后心律失常等条件。猝死发作与心肌缺血的病理生理息息相关，冠心病猝死临床谱有：急性心肌缺血发作的猝死高峰在缺血极期和缺血后再灌注期5~30min,心电监护应持续至胸痛发作缓解后。急性心肌梗死的猝死高峰位于发病后24~48h期间，心电监护至少持续48h,直至血流动力学和心电稳定，谨慎维持电解质和酸碱平衡；CCU病房的医护人员应能充分认识急性心肌梗死相关心律失常的临床意义。心肌梗死后康复早期2~3个月是猝死的高峰时期，接受冠脉介人治疗的患者猝死风险降低。急性冠脉综合征急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，系冠状动脉的粥样硬化斑块不稳定，急性血栓形成，冠脉管腔短时间里严重狭窄所致心肌氧需和氧供失衡，患者几乎均有胸痛症状。急性冠脉综合征根据ST段偏移方向，临床分为：ST段抬高型（包括ST段抬高型心肌梗死和变异型心绞痛）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（包括非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛）。当一份心电图里既有ST段抬高，又有ST段压低，如至少≥2个相邻导联ST段抬高，例如皿和aVF导联、V3-V4导联等，优先考虑ST段抬高型急性冠脉综合征，因为ST段抬高意味着患者可能从再灌注治疗中获益。急性冠脉综合征
两例胸痛患者的心电图。
A.V2—V4相邻三个导联ST段凹面向下形抬高，考虑ST段抬高型急性冠脉综合征，肌钙蛋白阳性，临床诊断为ST段抬高型前壁心肌梗死。
B.Ⅱ、aVF、V2~V6导联ST段压低伴T波倒置，仅V2导联ST段抬高1mm，不能诊断为ST段抬高型急性冠脉综合征，肌钙蛋白阴性，临床诊断为不稳定型心绞痛。
运动负荷试验
当受检者存在罹患冠心病的风险，例如中年男性、吸烟、高脂血症、不典型胸闷等，常规心电图正常或呈非特异性ST-T改变，不能为冠心病的诊断提供充分依据时，人为给予心脏负荷，观察心脏氧耗增加期间，受检者的症状、循环生理和心电图，进一步评估受检者罹患冠心病可能性的临床试验，称为心脏负荷试验。心脏负荷试验种类繁多，目前应用最广泛的是运动负荷试验，包括运动平板试验（走跑步机）和运动踏车试验（踏自行车），只要严格掌握试验的适应证和禁忌证，总体是一项安全的无创心电诊断试验，心肌梗死和猝死等意外事件的发生率为0.04%(见下表）。终止运动试验的指证
当受检者基础心电图有ST-T改变时，只要ST段压低1mm,仍适合运动负荷试验，这包括完全性右束支阻滞、左心室肥厚和服用地高辛等情况，但不适合心室预激、心室起搏、完全性左束支阻滞和基础心电图ST段压低1mm等情况。运动平板试验时，一旦发现ST段压低1mm,即为试验阳性，诊断冠心病的敏感度45%~92%,特异度17%~92%,三支冠脉病变较单支冠脉病变更易出现试验阳性。运动试验阳性女性，55岁。因反复胸闷3个月就诊。
A.窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上斜形压低0.5mm伴T波平坦，V1—V4导联T波倒置，ST-T改变呈非特异性，不能指示心肌缺血。
B.运动试验中，患者心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2—V6导联的ST段广泛性压低，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段压低2mm，同时伴胸痛症状，立即停止运动试验，运动试验阳性。
缺血性ST段偏移包括压低和抬高。运动试验中或试验后，J点后60~80ms处的ST段呈下斜形或水平形压低≥1mm判别为试验阳性；≥2mm为强阳性，多提示患者存在严重的冠心病，例如左主干病变、三支冠脉病变和左前降支开口近段严重狭窄。除外aVR、aVL和V1导联，其他导联J点后抬高1mm判读为运动试验阳性。再次强调的是，运动中受试者一旦出现胸痛或其他不适，应立即停止运动，以免发生意外。-End-
朗读：赵汉如（医院）
文字：陈涛（甘肃武威医院）
审核：张丽霞（医院）
编辑：赵珺（医院）
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《心电图高手速成手册》一书
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