作者：马延峰，苏茗羽，项楚涵，张学善，张步春
单位：医院
摘要目的
评价反转导丝技术在极度成角的冠状动脉分叉病变介入治疗中的应用效果。
方法
入选年7月至年3月在医院的15例均为冠状动脉极度成角分叉病变患者。对患者行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗中普通正向导丝难以送达靶病变时，应用反转导丝技术处理病变，观察手术成功率、并发症和住院期间随访结果。
结果
15例患者经皮冠状动脉介入治疗均获成功，术后靶血管残余狭窄＜20％，心肌梗死溶栓治疗（thrombolysismyocardialinfarction,TIMI）血流3级。术后即刻无血管夹层或破裂、急性支架内血栓、导丝所致的穿孔和心脏压塞等事件发生。住院期间无心脏不良事件发生。
结论
应用反转导丝技术处理极度成角的冠状动脉分叉病变，缩短了手术时间，并发症少，提高手术的安全性。
极度成角的冠状动脉分叉病变是经皮冠状动脉介入治疗围术期并发症发生和治疗失败的独立预测危险因素[1]。因此，如何安全、有效地操作导丝通过极度成角的冠状动脉分叉病变具有重要临床意义[2-3]。为解决这一问题，年Kawasaki等[4]率先报道应用反转导丝技术可提高导丝通过极度成角的冠状动脉严重狭窄的分叉病变成功率。本中心年起采用反转导丝技术操作指引导丝通过极度成角的冠状动脉血管分叉病变，本研究回顾性分析应用此技术治疗的15例冠状动脉分叉病变手术结果，旨在探讨应用该技术处理极度成角的冠状动脉分叉病变的效果及安全性。
1资料和方法
1.1一般资料
纳入年7月至年3月在医院心内科行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI），术中应用反转导丝技术处理的极度成角的冠状动脉分叉病变患者15例。患者年龄（65±11）岁，男性/女性比例为13:7，既往原发性高血压（高血压）史（10例），糖尿病史（9例），吸烟史（6例），冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）史（6例）。术前诊断为稳定型心绞痛11例，急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndromes,ACS）4例，各患者术前均给予双联抗血小板治疗。本研究分叉病变标准采用目前国际上Medina分型定义标准[5]。本研究中分叉病变部位前降支/对角支（LAD/D）9例（60％），回旋支/钝圆支（LCX/OM）6例（40％）。
1.2方法
优先选择经桡动脉入径(必要时选择经股动脉)，采用6F或7F指引导管。应用反转导丝技术的具体操作过程如下：（1）PCI术中指引导管到位后，首先将一根0.英寸(1英寸=2.54cm)常规工作导丝送达病变易于通过血管远端(图1A)；（2）参照Kawasaki等[4]介绍的方法，首先把FilderFC导丝在头端常规塑形的基础上，再在距头端20～30cm处塑角度40°左右反折弯，使导丝整体塑形如“天鹅颈”样，在微导管（Finecross）辅助下将导丝保持反折状态送至分叉病变易于通过靶血管远端(图1B)；缓慢回撤并仔细操控反转导丝使其头端进入不易通过靶血管开口(图1C)；待导丝反折部分退至病变处，配合轻微旋转最终将导丝送至不易通过靶血管远端(图1D)；之后按原计划对血管病变处进行球囊预扩张和支架植入。
1.3典型病例手术过程
1.3.1病例1前降支-第一对角支极度成角的真性分叉病变病例描述：患者，男，66岁。因“突发胸痛3天”入院。冠状动脉造影示病变血管为前降支近中段于第一对角支发出处90%狭窄分叉病变（Medina分型为1，1，0型）。因前降支与第一对角支为成角大于90°的分叉病变，以反转导丝技术将FilderFC导丝送入主支远端，之后行前降支近中段单支架置入（图2）。
1.3.2回旋支-第一钝圆支极度成角的真性分叉病变病例描述：患者，女，72岁。因“活动后胸闷2月余”入院。冠状动脉造影示病变血管为回旋支中远段-第一钝圆支处90%狭窄分叉病变（Medina分型为1，1，0型）。因回旋支中远段-第一钝圆支为成角大于90°的分叉病变，以反转导丝技术将FilderFC导丝送入回旋支远段，之后行mini-Crush术式置入双支架（图3）。
1.4介入手术即刻成功标准
术毕冠状动脉造影显示处理的靶病变血管腔残余狭窄20%，心肌梗死溶栓治疗（thrombolysismyocardialinfarction,TIMI）血流3级；无血管夹层或破裂、急性支架内血栓、导丝所致的穿孔和心脏压塞等事件发生。
1.5患者住院期间的主要心血管不良事件观察
观察主要心血管不良事件（包括死亡、急性心肌梗死、再次血运重建）发生。
2结果
2.1术成功率
所有患者都在反转导丝技术应用下成功完成了极度成角的分叉病变处理。15例分叉病变中，主支单支架置入15例，主支/分支双支架置入3例。病变血管术前TIMI血流为0～2级的恢复到3级。
2.2并发症
所有患者术中及术后即刻无导丝所致的穿孔和心脏压塞等事件发生，无血管夹层和急性支架内血栓发生，均未出现需紧急外科手术治疗的血管并发症。住院期间所有患者无心肌梗死、死亡及再次血运重建。
3讨论
当冠状动脉血管分叉病变部位极度成角时，传统的正向导丝技术通常难以通过该类病变，手术时间明显延长，多次反复操纵PCI导丝所致并发症的发生率也明显增高。为解决上述问题，年Kawasaki等[4]率先报道应用反转导丝技术处理严重成角的分叉病变。年Suzuki等[6]进一步报道反转导丝技术联合双腔多功能微导管（Crusadecatheter）可显著提高导丝通过严重成角的分叉病变成功率。2年丰雷等[7]也报告了1例应用反转导丝技术处理极度成角的分叉病变。
本组15例重度成角的冠状动脉分叉病变中，采用FilderFC反转导丝联合微导管（Finecross）辅助，显著提高了导丝通过率，缩短了手术过程。介入手术即刻及患者住院期间无并发症及主要心血管不良事件发生。
本研究发现临床应用此技术时应注意以下几点：（1）应首先选用具有良好跟踪能力和易于推送的FilderFC亲水导丝；（2）反转导丝制作技巧：FilderFC导丝除在头端常规塑形的基础上，再在距离头端20～30cm处塑角度40℃左右反折弯，使导丝整体塑形如”天鹅颈”样。反折部分过长会降低操控性，增加导丝反转头端进入不易通过靶血管的难度；过短会降低导丝推送性，在反转进入不易通过靶血管后容易弹出。（3）反转导丝进入重度成角的不易越过血管技巧应用Finecross微导管使反转导丝保持反折状态送至容易通过分叉病变血管远端，之后在回撤导丝的同时仔细操控使其头端进入不易通过血管开口并最终将导丝送至难以通过血管远端。
综上所述，采用Finecross微导管辅助反转导丝技术可以提高导丝通过重度成角的难以通过血管成功率，缩短手术时间，减少并发症。
参考文献（略）
敬请