一、病因及发病机制：基本病因为冠状动脉粥样硬化。
二、临床表现
（一）症状：以发作性胸痛为主要临床表现。①部位：胸骨中上段后或心前区，常放射至左肩、左臂甚至达左侧无名指，或达咽、颈、下颌部等。②性质：压迫性、紧缩性、发闷也可有烧灼。③诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟。④持续时间：3-5min，一般小于30min。⑤缓解方式：停止活动或含服硝甘油1～3min缓解。
（二）体征：发作时有心率加快、面色苍白、皮肤发冷、出汗、血压↑，心尖听诊区可出现奔马律，可闻及短暂收缩期杂音。
三、辅助检查
1.心电图：发作时可出现ST段压低（≥0.1mv）、T波低平或倒置。
2.冠状动脉造影：是诊断的“金标准”。
四、治疗要点
（一）发作时的治疗
1.休息：发作时应立即休息，减轻心肌耗氧量，缓解疼痛。
2.药物治疗：硝酸酯类药物是最有效、作用最快终止心绞痛发作的药物。①硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服，1～2min起效，作用持续30min左右。②硝酸异山梨醇酯（消心痛），5～10mg舌下含服，2～5分钟见效，持续2～3小时。
（二）缓解期的治疗：硝酸酯制剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。
五、护理措施
1.休息：疼痛发作时，立即停止正在进行的活动，就地休息。
2.饮食：低盐、低脂、低胆固醇、丰富蛋白质及维生素饮食，避免过饱。戒烟限酒。
3.遵医嘱用药，观察疗效及不良反应。
（1）硝酸酯类药物副作用：头痛、面色潮红、低血压等。
（2）硝酸甘油注意事项：随身携带，定期更换。开封后每6个月更换一次；可以预防性用药；发作时每隔5min含服一次，直至缓解，如持续15～30min未缓解，警惕发生心梗；含服后应平卧，吸氧；监测血压、心率变化；避光保存。
一、病因及发病机制
（一）病因：基本病因为冠状动脉粥样硬化。
（二）发病机制：不稳定冠状动脉粥样硬化斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使管腔闭塞。相应心肌严重而持久急性缺血达到20-30min即可发生。
二、临床表现
（一）症状
1.先兆表现：以新发生心绞痛或原有心绞痛加重多见。
2.疼痛：最早、最突出症状。
3.全身症状：有发热，白细胞增高和血沉增快等
4.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。
5.心律失常：多发生在起病1～2日内，尤其是24h内；以室性早搏最常见；室颤是AMI早期、特别是入院前的主要死因。
6.低血压和心源性休克。
7.心力衰竭：主要是急性左心衰。
（二）体征
（三）并发症：乳头及功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合症。
三、辅助检查
（一）心电图检查
1.特征性改变：深而宽的Q波；ST-T段弓背向上抬高；T波倒置。
2.定位诊断：V1、V2、V3前间壁；Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁；V1～V5广泛前壁。
（二）冠状动脉造影：是诊断的“金标准”。
（三）实验室检查：WBC↑、ESR↑、C反应蛋白↑等。肌红蛋白↑、肌钙蛋白↑或+；CK-MB↑。
四、治疗要点
（一）一般治疗：休息、吸氧、心电、血压监测等。
（二）解除疼痛：①应用哌替啶、吗啡。②可待因或罂粟碱。③再次试用硝酸酯类药物。④给予心肌再灌注，及时解除疼痛。
（三）心肌再灌注：PCI、溶栓疗法（尿激酶、链激酶等）。
（四）消除心律失常：参见心律失常治疗。
（五）休克：补充血容量、合理使用升压药及血管扩张剂、纠正酸中*等。
（六）心衰：心肌梗死发病24h内尽量避免使用洋地*制剂，右心室梗死者慎用利尿剂。
（七）其他：抗凝、抗血小板聚集、ACEI、β受体拮抗剂和CCB、极化液（氯化钾1.5g+普通胰岛素8～12U+10%葡萄糖液ml静滴）。
五、护理措施
1.监护。
2.休息：急性期——绝对卧床休息12小时，环境安静；无并发症——24小时床上活动肢体；无低血压——3天房内走动，4-5天逐渐增加活动量。
3.饮食原则：低盐、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化的清淡饮食。
4.预防便秘。
5.吸氧：2-4L/min鼻导管或面罩吸氧。
6.解除疼痛。
7.心肌再灌注
（1）溶栓
1）溶栓前准备：①询问有无出血病史及疾病。②血液检查。
2）观察副作用：出血、过敏反应、低血压。其中出血最常见。
3）溶栓疗效观察：①胸痛2h内基本消失。②心电图ST段于2h内回降＞50%。③血清CK-MB酶峰值提前出现。④2h内出现再灌注性心律失常。最能判断溶栓治疗效果的是冠状动脉造影。
（2）协助医生行介入或手术治疗。
8.遵医嘱用其他药物同治疗。
习题
1.缓解心绞痛的方法首选
A.停止原来的活动
B.口服硝酸甘油
C.医院就诊
D.口服止痛片
E.缓慢深呼吸
2.典型心绞痛的表现，错误的是
A.阵发性胸骨后疼痛
B.左肩放射痛
C.休息不能缓解
D.诱因存在的当时发病
E.疼痛持续数min
3.心绞痛常发生于
A.休息时
B.劳动或情绪激动当时
C.饥饿时
D.劳动或情绪激动过后
E.饱餐过后
4.控制典型心绞痛发作的首选药物
A.倍他乐克
B.阿司匹林
C.潘生丁
D.硝酸甘油
E.硝酸异山梨醇酯
5.心绞痛发作时典型的心电图表现为
A.心肌缺血，T波高尖
B.PR间期延长
C.ST段压低，T波低平或倒置
D.病理性Q波
E.ST段弓背向上型抬高
6.心绞痛疼痛一般持续时间为
A.少于1min
B.1～3min
C.3～5min
D.15～30min
E.超过30min
7.急性心梗起病24小时内最常发生
A.心律失常
B.心源性休克
C.心力衰竭
D.心脏破裂
E.乳头肌功能断裂
8.心肌梗死最早、最突出的症状
A.胃肠道症状
B.心源性休克
C.胸痛
D.心律失常
E.心力衰竭
9.急性心肌梗死缓解疼痛最有效的药物是
A.消心痛
B.阿司匹林
C.硝酸甘油
D.吗啡
E.地西泮
10.急性心肌死患者应用尿激酶的作用是
A.消除心律失常
B.溶解冠状动脉内血栓
C.控制心源性休克
D.促进心肌细胞代谢
E.增强心肌收缩力
11.前间壁心肌梗死心电图出现病理性Q波的导联是
A.V1、V2、V3
B.Ⅱ、Ⅲ、aVF
C.V3、V4、V5
D.Ⅰ、aVL、V7
E.V7、V8
12.急性心肌梗死早期(24小时内)的主要死亡原因是
A.心律失常
B.心室壁瘤
C.发热
D.心源性休克
E.心力衰竭
13.急性心肌梗死后的24小时内不主张应用
A.血管紧张素转换酶抑制剂
B.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
C.吗啡
D.β受体阻滞剂
E.洋地*类药物
14.极化液的正确组成是
A.氯化钾0.5g，胰岛素10U，加入10﹪葡萄糖ml
B.氯化钾1.0g，胰岛素10U，加入10﹪葡萄糖ml
C.氯化钾1.5g，胰岛素10U，加入10﹪葡萄糖ml
D.氯化钾1.5g，胰岛素5U，加入10﹪葡萄糖ml
E.氯化钾1.0g，胰岛素5U，加入10﹪葡萄糖ml
15.某患者在心绞痛发作时疼痛时间延长，并伴恶心、呕吐、大汗、血压有较大波动，可判断为
A.心肌梗死的先兆
B.急性左心衰竭
C.急性右心衰竭
D.冠心病临床症状
E.近期有感染
16.对心绞痛患者进行健康教育哪项不妥
A.警惕发生心梗
B.发作时立即就医
C.情绪稳定，避免过劳
D.戒烟戒酒，不饮浓茶
E.低盐、低脂饮食，少食多餐
17.赵先生，64岁，诊断为急性心肌梗死，对其进行健康教育不恰当的是
A.合理饮食
B.定期复查
C.可快跑锻炼
D.自觉戒烟
E.随身携带保健盒（内有硝酸甘油等药）
18.患者，女性，58岁。突然出现心前区疼痛伴大汗3小时，急诊就医，诊断为急性心肌梗死。此患者首优的护理问题是
A.自理缺陷
B.恐惧
C.有便秘的危险
D.疼痛
E.知识缺乏
19.患者，女，45岁，前壁心肌梗死发病第3日疼痛缓解，却突然心慌、憋气、不能平卧，查体心率次/分，呼吸20次/分，肺底可闻及大量湿啰音，此患者可能发生了
A.室性心动过速
B.心源性休克
C.支气管哮喘
D.急性左心衰竭
E.心室壁瘤
20.患者，女，60岁，在公园散步时突发心绞痛，她应该
A.大声呼救，以获得他人的帮助
B.找个座位坐下休息，舌下含服随身携带的硝酸甘油
C.找医院
D.站在原地不动，等待症状缓解
E.立即停止活动，原地休息，舌下含服随身携带的硝酸甘油
21.男性，65岁。突然发生胸骨后剧痛，心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联均有深而宽的Q波、ST段抬高，最可能诊断是
A.急性前间壁心肌梗死
B.急性下壁心肌梗死
C.急性前侧壁心肌梗死
D.急性广泛前壁心肌梗死
E.急性右心室梗死
22.患者男，52岁，诊断为“急性前壁心肌梗死”入院后心电图示阵发性室性期前收缩，呈二联律，心率次/分，此患者首要的护理措施是
A.准备电除颤器
B.准备静注利多卡因
C.加快滴液速度
D.准备进行溶栓治疗
E.静脉滴注硝酸甘油
23.患者男性，52岁，突感胸骨后闷胀窒息感，伴恶心、呕吐及冷汗，含服硝酸甘油不能缓解。护士应考虑可能为
A.急性胆囊炎
B.消化性溃疡
C.急性胰腺炎
D.病*性心肌炎
E.急性心肌梗死
24.患者，男性，58岁。急性广泛前壁心肌梗死，经治疗疼痛缓解，但患者烦躁不安，血压80/60mmHg，脉搏次/分，尿量20ml/h。此时患者的情况属于
A.病情好转
B.心力衰竭
C.肾衰竭
D.心源性休克
E.心律失常
25.患者，男性，58岁，因情绪激动引发胸骨后压榨性疼痛，向左肩、臂放射，疑为典型心绞痛发作，此时可给予
A.口服硝酸甘油
B.舌下含服硝酸甘油
C.肌内注射硝酸甘油
D.皮下注射硝酸甘油
E.静脉滴注硝酸甘油
26.患者，男性，50岁。因胸痛就诊，诊断为心绞痛。其主要病因是
A.主动脉瓣狭窄
B.主动脉瓣关闭不全
C.心动过速
D.心动过缓
E.冠脉管腔狭窄和痉挛
（27～28题共用题干）
患者，男性，80岁。因突发心前区疼痛，疼痛难忍，并伴有胸闷、憋气，来医院就诊。患者既往有糖尿病史10年、胃溃疡l5年、吸炯60年。经检查医生诊断为广泛前壁心肌梗死，入院后有心律失常，病情不稳定。
27.急性心肌梗死患者预示室颤发生的心律失常是
A.房颤
B.室性心动过速
C.室上速
D.室性期前收缩
E.房扑
28.心室纤颤的临床表现不包括
A.意识丧失
B.面色苍白
C.血压测不清
D.脉搏触不到
E.心音消失
（29～31题共用题干）
患者，男性，68岁，冠心病病史6年，午饭后突然感到左前胸压榨样闷痛，向左前臂放散，伴上腹饱胀，出冷汗，烦躁不安。查体：T37.5℃，Bp80/50mmHg，心音低钝，节律整齐，心电图示：V1-V5导联S-T段呈弓背向上提高，有宽而深的Q波。
29.该患者的诊断可能是
A.心肌病
B.心力衰竭
C.心肌梗死
D.心绞痛
E.心肌炎
30.病变的部位在
A.后壁
B.前间壁
C.广泛前壁
D.下壁
E.前壁
31.该患者已发生
A.休克
B.栓塞
C.心力衰竭
D.心律失常
E.肾衰竭
答案
1.A2.C3.B4.D5.C6.C7.A8.C9.D10.B11.A12.A13.E14.C15.A16.B17.C18.D19.D20.E21.B22.B23.E24.D25.B26.E27.B28.B29.C30.C31.A
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