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近日美国心脏病学学会（ACC）在版ACC优化心力衰竭治疗专家共识决策路径（ECDP）的基础上进行更新，补充了射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）治疗的新证据，特别是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂的研究进展，并针对HFrEF治疗的10个关键问题进行解答。
本文将主要解读新纳入ACC心力衰竭治疗专家共识中的SGLT-2抑制剂在HFrEF的研究进展及临床应用要点。
本文内容速览：
建议起始ARNI/ACEI/ARB或β-受体阻滞剂治疗HFrEF。支持在治疗方案中添加SGLT-2抑制剂以改善患者临床结局。对于符合eGFR标准，NYHA在Ⅱ-Ⅳ级的HFrEF患者可添加SGLT-2抑制剂治疗。达格列净治疗需满足肾小球滤过率（eGFR）≥30mL/min/1.73m2，恩格列净治疗eGFR下限为20mL/min/1.73m2。临床研究提示，SGLT-2抑制剂治疗可降低HFrEF患者HF结局及心血管（CV）死亡风险，并改善肾脏结局。对于已接受ARNI治疗的HFrEF患者，SGLT-2抑制剂同样可以产生获益。心力衰竭（HF）是一种发病率和死亡率较高的疾病，且近年来患病率快速增加，消耗大量的医疗资源，严重影响患者的生活质量。HFrEF是HF的一种分型，表现为左心室的射血分数（LVEF）≤40%。共识对HFrEF治疗的10个关键问题进行概述，并着重阐述药物治疗的选择和使用。
图1关于治疗HFrEF患者的10个关键问题
GDMT：指南指导的药物治疗
▎ACC推荐的HFrEF治疗流程
ACC简化了HFrEF患者的治疗流程。（图2）对于新诊断为C期HFrEF患者，建议起始ARNI/血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）或β-受体阻滞剂。在某些情况下，可以同时起始ARNI/ACEI/ARB和β-受体阻滞剂。（图2）近期的临床证据支持在治疗方案中添加SGLT-2抑制剂以改善患者临床结局。（图3）
基于HFrEF的大型随机试验，专家共识推荐ARNI、证据支持的β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和SGLT-2抑制剂对所有HFrEF患者的均为一线治疗药物。对于非裔美国人肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯也是一线治疗药物，伊伐布雷定对于部分人群为二线治疗药物。
图2对新诊断为症状性HFrEF患者起始GDMT的建议
（根据临床实践指南，绿色框表示一线治疗，而*色框表示二线治疗；#既往或目前有HF症状的结构性心脏病；*ACEI/ARB仅应考虑在有禁忌症、不耐受或无法获得ARNI的患者中使用；?卡维地洛，琥珀酸美托洛尔，或比索洛尔；K+：钾；NYHA：美国纽约心脏病协会）
图3SGLT-2抑制剂治疗HFrEF患者的ECDP
▎SGLT-2抑制剂治疗HFrEF的证据汇总
在评估SGLT-2抑制剂达格列净对HFrEF患者获益的DAPA-HF研究中，提示对于合并或不合并2型糖尿病（T2DM）的HFrEF患者，与安慰剂相比，达格列净可显著降低HF恶化或CV死亡复合终点26%（HR：0.74，95%CI：0.65-0.85）[1]。
在新发布的EMPEROR-Reduced研究中，探究了SGLT-2抑制剂恩格列净对慢性HFrEF患者的临床获益，研究显示，与安慰剂相比，恩格列净可显著降低合并或不合并T2DM的慢性HFrEF患者的HF住院或CV死亡的复合终点风险25%（HR：0.75；95%CI：0.65-0.86）。此外，该研究提示，恩格列净可延缓患者eGFR的降低[2]。
一项对DAPA-HF和EMPEROR-Reduced的荟萃分析显示，恩格列净和达格列净对HF住院事件的影响一致，这些药物可降低患者的全因死亡和CV死亡风险，并改善患者的肾脏结局[3]。
尽管SGLT-2抑制剂对HFrEF的作用机制尚不清楚，但SGLT-2抑制剂可导致渗透性利尿和钠尿，降低动脉压和硬度，并转向以酮体为基础的心肌代谢[4]。进一步获益可能是由于减少了心脏应激/损伤的前负荷和后负荷钝化，减少了心脏肥厚和纤维化，这将对心肌重塑产生有利的影响。
对于SGLT-2抑制剂的使用剂量，DAPA-HF试验未纳入eGFR30mL/min/1.73m2的患者，但达格列净被批准用于治疗肾功能降低的HFrEF患者。在EMPEROR-Reduced试验中，使用恩格列净治疗患者的eGFR下限为20mL/min/1.73m2。
根据已有的研究结果，尚不能明确SGLT-2抑制剂治疗严重肾功能不全的HFrEF患者的获益情况，考虑到SGLT-2抑制剂使用初期与轻度肾损伤相关，因此对于eGFR低于已有研究纳入范围的患者，应谨慎使用。
▎SGLT-2抑制剂与其他HF治疗药物联合使用时应如何管理？
在已经接受β受体阻滞剂、ARNI/ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂的慢性HFrEF患者中，如果没有禁忌症，可联合SGLT-2抑制剂治疗。关于ARNI和SGLT-2抑制剂联合治疗的数据较少。然而，DAPA-HF和EMPEROR-Reduced试验及两个研究的荟萃分析均证实，在已经接受ARNI治疗的患者中，SGLT-2抑制剂的获益是一致的[1-3]。
专家共识指出在添加SGLT-2抑制剂之前，不需要达到其他药物的目标剂量或最大耐受剂量。髓袢利尿剂的使用剂量，可能需根据体重和症状的监测进行调整[5]。开始SGLT-2抑制剂治疗，在实现长期肾功能保护作用之前可能会出现早期轻度肾损伤。应密切监测患者容量状态，由于血容量降低可能需要减少髓袢利尿剂剂量。
▎SGLT-2抑制剂在具有HFrEF合并症患者中的临床应用
HFrEF合并糖尿病
糖尿病是HF常见的合并症之一，需要密切