冠状动脉及其分支通常分布在心外膜下，但如某一节段冠状动脉潜行于心肌下方，其表面覆盖着的心肌即为心肌桥（myocardialbridging），而心肌下的冠状动脉称为壁冠状动脉或隧道血管。心肌桥早在年就被解剖学者们注意到。年，Portmann和Iwig首次通过冠脉造影观察到心脏收缩期冠状动脉短暂闭塞的现象，并提出了“心肌桥”的概念。此后，人们逐渐对心肌桥及其临床意义予以重视及研究。
一、病理和病理生理
本病是一种先天发生疾病，其发生率各研究结果不一致。在尸检中，冠状动脉肌桥的发生率为5.4％～85.7％，而在冠状动脉造影中，肌桥的发现率仅为0.5％～16％。在肥厚型心肌病人群中，肌桥的发现率高于正常人群，冠状动脉造影发现率高达28％，后天的严重心肌肥厚可使心肌桥程度加重。心肌桥绝大多数发生于冠状动脉前降支、少有累及对角支、回旋支、钝缘支及右冠状动脉。尸检研究心肌桥长度差异很大，变化于4～40mm之间，厚约0.3～2.8mm，我们的患者有1例肌桥长达80mm。
肌桥的病理生理学意义，传统观念认为，肌桥在心脏收缩期对冠状动脉有压迫作用，造成血管一定程度的狭窄，而在舒张期，冠状动脉血流恢复正常。因冠状动脉收缩期血流量只占全周期的5％～30％，大部分血流在舒张期灌注，所以肌桥只在收缩期压迫冠脉，对冠脉总体血流量影响不显著，不一定造成心肌缺血；近来的临床研究发现，肌桥不但使收缩期冠状动脉狭窄，而且使冠状动脉舒张延迟，在舒张早中-晚期冠状动脉仍有一定狭窄，引起收缩期和舒张期血流受损导致肌桥患者心肌氧耗供需不平衡，从而造成心肌缺血。另外，肌桥在心脏收缩期对冠状动脉挤压导致内膜损伤，诱发血小板在局部聚集，可引起冠状动脉的痉挛，诱发心绞痛和心肌梗死。尤其在心动过速或运动时，心肌桥收缩力增强，心肌耗氧量增加，使血管的受压程度增加均导致心肌缺血症状加重甚至发生心肌梗死。尸检和血管内超声检查发现肌桥血管位于心肌内部和远端的节段一般不发生动脉粥样硬化，而近端节段往往倾向于发生动脉粥样硬化。
二、临床表现及诊断
（1）临床表现
虽然心肌桥在出生时就可存在，但大多数患者至中年才出现缺血症状。肌桥的临床表现各不相同，大部分人无症状，只有18％的人出现心肌缺血的表现，其形式可以为胸闷、心绞痛、活动受限、心律失常、心肌梗死以及猝死等。
（2）诊断
目前冠状动脉心肌桥的确诊仍以冠脉造影为金标准，冠状动脉造影可以发现冠状动脉在收缩期管腔受压变得狭窄、模糊或显示不清，甚至完全不显影，而在舒张期该段血管恢复正常，显示清晰。
冠状动脉血管内超声和多普勒技术对心肌桥的诊断也有帮助。在血管内超声下，心肌桥特征是，所有壁冠状动脉处均有特征性的“半月形”超声透亮区，该透亮区位于心外膜和血管壁之间，其近远端均没有此现象，该段血管收缩期被挤压。心肌桥段冠状动脉的多普勒频谱血流图形呈特征性的指尖样现象，即在舒张早期血流速率在极短的时间内上升到最高值，然后迅速下降，在舒张中晚期维持相对稳定的较高流速；当收缩期一开始，血流速率再次迅速下降。
三、治疗
心肌桥的患者若无症状或症状轻微无需治疗。有症状者应避免激烈运动，防止心动过速，应根据不同情况选择药物治疗，介入治疗及外科手术治疗。
(1)药物：常为首选。多数轻度冠状动脉受压不严重的患者，用β-受体阻滞剂和钙拮抗剂治疗有效。β-受体阻滞剂可以降低心肌收缩力,减轻心肌桥对冠状动脉的挤压,同时心率的降低使舒张期相对延长,改善冠状动脉血流灌注；钙离子拮抗剂对改善心肌桥所诱发的冠状动脉痉挛亦有较好疗效。
(2)介入治疗：有作者报告冠状动脉内支架植入术可以获得满意的造影结果和改善心肌缺血，但支架介入治疗有支架放置时冠脉穿孔、支架断裂、支架内再狭窄以及支架内血栓形成的危险，远期疗效不肯定，限制了支架在心肌桥患者中的使用。
(3)外科手术治疗：如患者心肌缺血的症状，因药物不能控制，冠脉造影明确收缩期冠状动脉受压引起狭窄程度超过冠状动脉直径的75％，或者合并心肌梗死的表现，应首选手术治疗。对于心肌桥合并其他心脏病时，心肌缺血症状会被所合并疾病的症状所掩盖，在术中和围术期可能加重心肌缺血损害，术前应明确诊断，在冠状动脉受压超过50％时，应同期积极手术治疗。
外科手术治疗包括肌桥切断术和冠状动脉搭桥术（CABG）。应根据患者情况和重要分支的病变范围而选用手术方法。肌桥切断术较早应用于临床，是首选的治疗手段，它是把心肌桥彻底切断，恢复了正常的冠脉解剖，是根治性的治疗，适用于所有心肌桥的患者。手术可在常温或体外循环下进行，但关键是术中要准确定位壁冠状血管，小心分离，以防分离破心室引起穿孔出血和损伤冠状动脉，彻底切断肌桥，解除对冠状动脉的挤压，避免残余肌壁或离断面粘连产生冠状动脉再狭窄。作者曾报道1例冠状动脉前降支肌桥患者在外院行左乳内动脉搭桥手术治疗，后复查乳内动脉闭塞，在我院采用肌桥切断术，近远期随访效果满意。
一般肌桥与下面的壁冠状动脉粘连均可分离，如剥离困难，为避免冠状血管和心室壁的损伤，可应用CABG术。用乳内动脉或大隐静脉吻合于壁冠状动脉的远端，可消除心肌缺血。CABG术应首选乳内动脉为移植血管，但CABG手术增加了再狭窄、创伤大的危险，应少采用。至于在体外循环或非体外循环下手术的选择，并不重要，甚至在体外循环下，心脏停跳下手术可能更为安全。自年12月－年12月，作者共为22例单发冠状动脉肌桥及32例肌桥合并其他心脏病患者行手术治疗，其中对于肌桥的处理，42例行肌桥切断术，12例行CABG术，随访疗效满意。因此，对于冠状动脉肌桥患者，心肌缺血的症状药物不能控制，冠脉造影明确收缩期冠状动脉受压引起狭窄程度超过冠状动脉直径的75％，或者合并心肌梗死的表现，应该积极的采取手术治疗，肌桥切断术是首选的治疗方式，可获得满意的近远期疗效。
来源：心血管网
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