图1.心脏的泵血功能及血液流向
心脏是一个“泵血”器官，而其本身也需要有充足的血供，这就犹如一台"水泵"的运行需要油或电作为动力一样，给心脏供血的管道我们称之为“冠状动脉”（图2）。解剖学上，对器官供血动脉的命名有个不成文的规定，即给哪一个脏器供血，相应的供血动脉就以哪个脏器的名字来称呼，如“脑”动脉、“肾”动脉、“肝”动脉、“肺”动脉、“脾”动脉等，然而，心脏的动脉为什么不象其它器官的供血动脉那样命名为“心”动脉而唯独被称之为“冠状”动脉呢？说来话长，这里特地谈一下“冠状动脉”叫法的由来，权作本文的一个小小插曲。
图2.冠状动脉分支及其命名
"冠状动脉"之名，译自西方医学中使用的“coronaryartery”一词，coronary系由corona演化而来，而corona在拉丁语中含义为“皇冠、*”。由于心脏的形状犹如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的动脉血管恰似一顶*（如图3所示），心脏的供血动脉遂因此得名，这也是心脏与其它器官供血动脉命名的最大不同之处。大家可以试试看，如果把图3冠状动脉及分支的模式图倒过来进行观瞧，看上去是不是酷似一顶“皇冠”呀？！
图3.动脉分布于心脏，状如一顶倒置的“*”
说完了“冠状动脉”得名的来龙去脉，下面我们就该书归正传了。冠状动脉分为左、右两支，是主动脉发出的第一对动脉，颇有些“近水楼台先得月”的优越感，左冠脉走行一小段距离后随即分为前降支与回旋支（图2）。左、右冠状动脉发出后，其主支及较大分支均走行于心脏的表面（图4），这样一种分布，保证了心脏无论是收缩期还是舒张期，心肌都能获得连续不断的血流，也就为心脏的正常血供提供了应有的保障。
图4.冠状动脉及主要分支走行于心脏表面
冠状动脉肌桥，简称"心肌桥"或"肌桥"，是一种先天性的冠状动脉走行异常，即冠状动脉本来是走行于心脏表面的心外膜下，但走着走着有一段就进入了心肌内，潜行一段距离后重又回到心脏表面，于是，冠状动脉穿行的那段被覆心肌就称为“肌桥”（见图5），走行于心肌内的那段动脉则称为“壁冠状动脉”或“隧道动脉”。如此一来，相关冠状动脉就不是连续供血，心脏收缩期“壁冠状动脉"因受肌桥压迫而出现不同程度狭窄甚或完全闭塞（见图6A箭头所指处），此时心肌血供减少或中断；而心脏舒张期"壁冠状动脉”受压减轻或狭窄消失（见图6B箭头所指处），心肌血供又恢复如常，这种肌桥对远端冠脉血供造成的时断时续影响，有人形象地称之为“挤奶”现象。绝大多数肌桥都位于前降支中段，极少数肌桥分布于右冠脉及回旋支，男性肌桥发病多于女性。肌桥的厚度约0.3～2.8mm，依其厚度不同可分为表浅型和纵深型，其中大部分为表浅型，约占75.6%；肌桥长度多为4～30mm，其中短肌桥更为常见。肌桥造成的血供影响与其长度及"壁冠状动脉”的受压程度有关，依据肌桥对壁冠状动脉收缩期所导致的狭窄程度将其分为三级（NobeⅠ分级）：I级肌桥狭窄程度50%，II级肌桥狭窄程度介于50%~75%之间，III级肌桥狭窄程度75%。好在心脏的大部分血供都是处在心脏舒张期内，收缩期供血仅占整体心肌供血量的5%~30%，因而，“与生俱来”的肌桥对多数人来说并没有引起太多的麻烦，长久以来，人们一直将肌桥视为“良性改变”。但III级肌桥及部分II级肌桥患者在成年以后可发生心肌缺血或局部心肌缺血的症状和临床表现，有学者认为这可能与冠状动脉弹性下降、心肌顺应性降低及壁冠状动脉易导致痉挛有关。少数肌桥患者可发生心肌梗死，也被认为系肌桥继发痉挛所致。此外，部分肌桥患者可表现为心律失常或发生猝死，这种情况多出现于有严重心肌缺血、心肌梗死病史或合并心肌病的患者，单纯肌桥患者上述病况并不常见。
图5.前降支中段的冠状动脉“肌桥”
图6.前降支中段肌桥的造影图像
冠状动脉最常见的病变为动脉粥样硬化斑块，那么，肌桥与动脉粥样硬化有没有关系呢？在这里，如果我们把肌桥所在的血管分为三段（图7）：桥下段（即肌桥下方的“壁冠状动脉”）、桥前段（即肌桥上游、邻近壁冠状动脉的血管段）和桥后段（即肌桥下游、邻近壁冠状动脉的血管段），则三段血管发生动脉粥样硬化的几率存在明显差别。桥下段和桥后段很少发生动脉粥样硬化，而桥前段则是动脉粥样硬化的好发部位。桥下段血管，即壁冠状动脉，于心脏收缩期受到挤压而局部发生高切应力变化，久之血管超微结构如内皮细胞形态改变，从而保护壁冠状动脉免于发生动脉粥样硬化。而且，病理组织学研究还发现，壁冠状动脉的内膜下仅有收缩型平滑肌细胞和大量间质胶原，不含合成型平滑肌细胞，而合成型平滑肌细胞在由中膜向内膜迁徙时合成基质并增殖产生胶原纤维和弹性纤维，是动脉粥样硬化斑块形成的重要机制之一。内膜缺乏合成型平滑肌细胞也是壁冠状动脉较少发生动脉粥样硬化的原因。桥前段血管易发动脉粥样硬化主要与压力高有关，本来冠状动脉近段就是粥样硬化病变的好发部位，存在肌桥时，桥前段冠状动脉由于压力增高和涡流改变，血流对血管壁的侧压力重新分布，使血管壁增厚，易形成动脉粥样硬化；增高的血管壁压力也可引起内皮损伤和斑块破裂，继发血栓形成。桥后段动脉由于血管长期处于低压状态，故很少发生粥样硬化。
图7.肌桥所在血管的划分
肌桥多在行冠状动脉CTA或造影时发现并作岀诊断，CTA可直接显示肌桥及其长度，而造影则是通过冠脉显示的“与心脏收缩一致出现的节段性冠状动脉狭窄或闭塞"的特殊影像而间接提示肌桥的存在。造影时，肌桥的收缩能力可影响到对肌桥的观察。我们曾经报道过1例右冠状动脉后降支肌桥的患者，初次造影时因右冠状动脉近端存在着严重狭窄而未发现其后降支分支存在的肌桥，于狭窄病变植入支架2年后再次造影复查则观察到肌桥的影像学征象（见图8，A、B分别为右冠脉近段狭窄病变及植入支架后的造影所见，C、D箭头所指处分别为2年后复查冠脉造影所显示的后降支肌桥于心脏收缩期与舒张期的影像学改变），推测与心肌供血改善、心肌（包括肌桥）收缩力增强有关。心电图和心脏超声检查则对诊断肌桥没有帮助。
图8.右冠脉近段植入支架后显示后降支肌桥
最后，谈一谈肌桥的治疗。如前所述，肌桥是一种先天存在的冠状动脉走行畸形，大多数肌桥尤其是I级肌桥并不需要进行治疗。III级肌桥及有缺血证据的II级肌桥可给予B-受体阻滞剂或钙拮抗剂，药物治疗效果不佳时可考虑外科手术搭桥（图9）。由于绝大多数肌桥均位于前降支中段，若不合并需要外科处理的其它冠脉分支病变且左内乳动脉可用，宜选择小切口、心脏不停跳的简单术式，以避免患者遭遇开胸之苦。过去曾使用的"肌桥松解术"现已极少用于临床治疗。也有人尝试采用“支架植入术”来治疗肌桥所导致的血管狭窄，但实际上多数专家并不主张采用这一治疗方式。
图9.冠状动脉搭桥术治疗前降支肌桥
本文结尾，大家一定还记得飞行员小成吧，其实，小成的造影结果提示他的前降支肌桥仅为l级，属于极轻的冠状动脉肌桥。虽然小成的工作是特殊工种，但这样一种病变对他的工作根本构不成多大影响，在这里，我们祝愿小成驰骋蓝天、工作愉快，也祝愿其他象小成一样查出心肌桥的患者摒弃烦扰、快乐生活！
参考文献：
1.林宪如：冠状动脉肌桥及其研究进展。医学综述;9(7):-
2.冯光球，等：孤立性心肌桥的临床意义。临床内科杂志;25(7):-
3.杨久宇，等：冠状动脉内直接支架置入术治疗心肌桥。中外医疗;22:26-27
4.王晓明，等：壁冠状动脉和心肌桥。中国循证心血管医学杂志;1(4):-
5.陈劲进，等：冠状动脉旁路移植治疗冠状动脉肌桥9例分析。局部解剖学杂志;20(5):-
6.林宪如：冠状动脉肌桥----动脉粥样硬化之"桥"？心血管外科杂志;3(2):29-32
7.YuanSM.Myocardialbridging.BrazJCardiovascsurg;31(1):60-62
8.林宪如，等：右冠状动脉病变支架植入后显示后降支肌桥1例。中国临床医学影像学杂志;30(5):-
注：文中小部分图片来自网络，特此声明。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇