科研成果转化为临床，让筛查与诊断更高效
中国PH指南将PH主要分为动脉性肺动脉高压（PAH）、左心疾病相关PH、肺部疾病和/或缺氧性PH、肺动脉阻塞性疾病相关PH、不明原因或多因素所致PH。针对这5大类，该指南还进一步做了更细致的划分。肺动脉高压（PH）的临床分类张曹进教授说道：“此次中国PH指南参照了国际上通行的分类标准，即基于目前国际上的临床研究和流行病学调查数据做了相应的更新。可以看出，科研成果的良好转化让该指南更为贴近临床。而指南和临床诊治的衔接也让临床工作者能够更好地运用前期的研究，为患者制定个体化的治疗方案。”然而此次中国PH指南也存有遗憾，其中仍然较多引用外国研究数据，而较少中国人群的循证证据，因此总体来说，其在诊断和治疗方面并没有很大的突破，诊治流程仍沿用第六届WSPH的方案。PH诊断流程张曹进教授指出：“PH存在很多非特异性症状，像是运动量下降、活动气促，中国PH指南就建议，对于这些高度怀疑PH的患者行超声筛查。”超声心动图作为一个操作简易的检查手段，既可以帮助估计患者的肺动脉压力值，也可用于了解患者的心腔大小。根据三尖瓣反流速度、右心腔大小等指标便可判断该患者诊断为PH的可能性程度。可疑PH患者超声心动图诊断PH的可能性对于检查结果提示诊断PH可能性低的患者，需及时排查其他病因。对于高危患者，中国PH指南则给出了更为明确的建议，即：首先需排除肺栓塞，通过通气灌注扫描，以检查呼吸系统中是否存在血栓；若排除肺栓塞，则需进一步确认患者是否存在左心系统疾病或缺氧疾病等情况。以此类推，一步步进行排查。医院由于条件受限，可能无法进行通气灌注扫描等检查，对此，张曹进教授建议：“若无法确诊，应及时将患者转移到专业的肺高压诊疗中心或者心脏中心，由更为专业的医生进行把控。”由于高危PH患者的年死亡率通常超过10%，患者确诊后，还需先对其进行危险分层，以便更好地为其制定治疗方案。张曹进教授说道：“在过去，经典的分层流程包括9项内容，即使是经验丰富的肺血管中心，无论是门诊还是院内都很难快速地为患者进行筛查和评估，因此此次中国PH指南中采用的由Dardi等人于年提出的简化版PAH危险分层量表，将原来的9项内容简化为4项，一定程度上提高了临床的诊断速度。”除了上述正常的诊断流程，张曹进教授还提到了一个年兴起的新概念：诊断性治疗。张曹进教授介绍到：“诊断性治疗指的是，对于排除其他因素后，仍然难以诊断的患者，通过先为患者进行治疗，再根据治疗效果判断患者所患的PH临床分类。”若患者难以通过正常流程准确的诊断，诊断性治疗不失为一种方法。PH病因复杂，需对症下药
中国PH指南指出，PH患者的治疗主要可分为基础治疗、特异性治疗（钙通道拮抗剂及靶向药物治疗）、外科和介入治疗。PH发病机制复杂，多种血管活性分子［内皮素、血管紧张素Ⅱ、前列环素、一氧化氮（nitricoxide，NO）、一氧化碳、硫化氢及二氧化硫、雌激素等］、多种离子通道（钾离子通道、钙离子通道、锌离子通道及新型阳离子通道）、多条信号通路［低氧诱导因子/TRPC通路、MAPK通路、Rho/ROCK通路、PI3K/AKT通路、BMP/TGFβ通路、核因子κB（NFκB）通路和Notch通路］都参与PH疾病的发生发展。因此需要个体化定制治疗方案。比如目前临床常用的靶向药物就主要针对PAH，其通过一氧化氮、内皮素和前列环素三大经典途径在疾病发生发展中发挥治疗作用，以修复血管内皮功能、抑制平滑肌增殖、降低肺血管阻力（PVR）、提高回心血流量，从而改善心功能。对于靶向药物，张曹进教授感慨道：“如今，一些靶向药物已经录入国家医保基本目录，各地方*府也出台了相应的落地*策，大大减轻了患者的经济负担，也促使患者及早接受规范治疗，不再因费用而耽误治疗。”但在药物的选择上，临床还存在认知上的不足，比如单药和联合用药的选择、药物的配伍、剂量的使用等，进而导致影响患者的使用效果。对此，张曹进教授建议对于低危的患者，采取单药治疗就可以得到改善；而对于中、高危患者，就需要联合使用两种或以上药物，以控制病情。药物的配伍则需要根据患者的情况进行个体化定制。针对临床认知这一问题，张曹进教授认为：“我们还需要不断通过医学再教育项目或者会议进行理念的传播。”而需要加强教育的并不止是用药方面。只有让临床医生加深对PH的认知，才能让患者更多获益
目前针对PH的诊断和治疗，国内都有建设相应的大型心脏中心或者肺血管中心。但仍存在一些不足。首先是用于确诊PH的右心导管等有创检查手段，我国大部分医疗机构还有待完善。张曹进教授指出：“目前右心导管检查普及不足，没有被广泛用于临床，但是它对于PH患者来说，是一项必不可少的检查。因此这么多年来，我们也一直致力于医学教育，让更多医生了解这一手段的必要性。”其二则是对心功能的检查不够完备。“如果医生仅仅是给患者测量肺动脉压，而没有做一个完整的血流动力学评估，是远不足以评估患者的病情严重程度的。完整的血流动力学评估更有助于提高诊断的准确性，对于患者后续治疗方案的制定也极其重要。”张曹进教授说道。只有让临床医生加深对PH的认知，才能让患者更多获益。张曹进教授呼吁到：“无论是患者还是家属，社会群众还是药企机构，希望每个人都能够给与这类人群更多的关怀和理解，也希望通过我们的共同努力，改善他们的生活。”专家简介张曹医院、广东省医学科学院、广东省心血管病研究所心内科主任医师、硕士研究生导师，中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会肺血管疾病学组委员，医院学会母儿心脏病专业委员会常务委员，中国老年保健医学研究会心脏学会心肺血管委员会副主任委员，医院协会外科学分会结构性心脏病学组副组长，北京医学奖励基金会心肺循环专业委员会常务委员，广东省健康管理学会肺血管病专业委员会主任委员，广东省临床医学学会心源性卒中专业委员会候任主任委员，广东省介入性心脏病学会结构性心脏病分会副主任委员，广东省医学会心血管病分会委员兼结构性心脏病学组副组长，中国心血管疾病介入诊疗培训基地结构性心脏病介入专业导师，美国心血管造影与介入协会委员(FSCAI)。主要从事心血管疾病临床诊断和介入治疗工作，擅长高血压、冠心病、先天性心脏病及瓣膜病的诊断和治疗。尤其在结构性心脏病及肺动脉高压的临床诊治方面积累了较丰富的临床经验。先后参与多项国家科技支撑计划项目和多项肺动脉高压的国际多中心临床研究。主持和参加多项国家、省自然科学基金和科技攻关项目。多次应邀在欧美及亚太地区的国际学术交流相关科研成果。年获广东省科技进步二等奖，年广东省杰出青年医学人才。授权中国发明专利一项，实用型专利18项，主编专著1本，副主编专著3本，参编（译）专著7本。在国内外学术期刊发表论文60余篇，SCI收录20余篇。本文来源：医学界心血管频道本文作者：刘凤玲
责任编辑：詹雨刘凤玲
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