北京四大名医之一孔伯华先生说：“欲尽中药之能，必须依据《本经》，欲尽中药之用，必须参酌仲景《伤寒论》。”他还告诉我们，遣药要搞清楚药物的功能，不要忘记看《神农本草经》。
今天我们就对张仲景用桂枝之法做一梳理，并结合我自己应用桂枝的一些体会，和各位同道进行交流。
《神农本草经》出在东汉，比《伤寒杂病论》还要早，它里面只有牡桂和菌桂，没有“桂枝”的名称。到《伤寒杂病论》，才有桂枝的记载。但是我们读《伤寒杂病论》时可能不太清楚，《伤寒杂病论》所讲的桂枝与我们今天所讲的桂枝不是一回事。因为在东汉时期，肉桂和桂枝是不分的。所以，在学习和研究张仲景经方的时候，我们要分析一下，这个桂枝是我们现在所讲的桂枝，还是肉桂。
张仲景在《伤寒杂病论》的处方中用甘草的频率是最高的，第二就是桂枝。
其中有76个方用桂枝，《伤寒论》有41个方，《金匮要略》有35个方。我们对这76个方再进一步分析，以桂枝名方的有36方。
一、桂枝的功效1.调和营卫《伤寒论》说：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”过去学界认为：“无汗用麻*，有汗用桂枝。”我认为这个观点不完全正确。我们用桂枝汤不是以有汗、无汗作为辨证的要点，只要属于营卫不和的，不管是有汗、无汗，都可以用桂枝汤。
2.温经通阳桂枝虽然属于辛热类药，但严格地讲，它是辛温的，不是辛热的。热与温在程度上是不一样的。所以，桂枝真正的功效，不是辛热助阳，而是辛温通阳，通过温通卫阳来达到解表之效。也就是说，人体受到外邪以后，阳气不能正常地敷布，出现营卫不和，或者经络不和、脏腑不和，都可以用桂枝来温通阳气。如心脏不好，受了寒邪，心脉痹阻，用桂枝不是温阳，而是通阳。通阳跟温阳是有所区别的。受了寒，气血不能流通，可用桂枝温经通阳、除痹泄痞。比如，临床上碰到腹胀的初诊病人，一般都用疏肝理气宽胀之法，但是，有一部分人还是胀。叶天士说：“除胀以通阳为务。”当理气药没有效果时，可以加桂枝通阳除胀。刘河间讲过，一般外感病中热胀多而寒胀少，而内伤病中寒胀多而热胀少。所以内伤病治疗过程中，如遇有寒，寒性凝滞，导致气机阻碍而引起痞胀的，要用通阳法。我在临床上碰到主诉腹胀的病人，第一步用通调之法理气疏肝除胀；不效的话，就根据叶天士所讲的“除胀以通阳为务”，在健脾疏肝理气的基础上加一味桂枝通阳，效果明显。
3.化气行水
如《伤寒论》中的五苓散。太阳受了外邪以后，水气不能敷布，表现为脉浮，小便不利，微热消渴，五苓散主之。五苓散用桂枝的功效就是通阳。一般水肿病机总离不开肺、脾、肾三脏，可以用利水药，淡渗利水，如不行就要通阳利水。尤其对于顽固的水肿，要重用桂枝以通阳利水，通阳可以增强气化功能。水为有形之邪，只有通过无形的阳气来蒸腾气化，才能泄出体外。
4.温经除湿《金匮要略》治疗风湿病有三个处方，均取桂枝温经脉、祛寒湿的作用。
比如桂枝加附子汤，治疗风胜于湿，身体疼烦不能自转侧。风寒湿三气杂至，外邪侵犯经络，使得经络气血痹阻不畅，身体疼烦不能转侧，这在外感风湿病中经常出现。第二个处方甘草附子汤，治疗寒湿较重，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，属于寒湿偏重的。另外一个，桂枝芍药知母汤，治疗热痹，诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱。这三个处方中都有桂枝，取其温经除湿作用。中医用药有时应用“取类比象”或者“取象比类”的思维方式。桂枝辛温，辛者能散能横行，横行肢臂，用桂枝可起到温经除湿的作用。
5.温中补虚小建中汤治疗虚劳里急、腹中痛，用桂枝温中补虚。小建中汤是桂枝汤加饴糖，重用白芍，原方就是桂枝汤。我们现在常用桂枝汤加减治疗溃疡病、胃脘痛等。若出现饥饿时痛得比较厉害，或者半夜经常痛醒，用小建中汤重用白芍或者加*芪、*参之类温中补虚。此桂枝没有止痛作用，而取其温中补虚之效，伍芍药缓急止痛。所以中医的奥妙在配伍。配伍中剂量一变，治疗的侧重点完全变了。
6.平冲降逆桂枝加桂汤可以治疗奔豚。奔豚属于胃肠神经官能症。《伤寒论》用桂枝加桂汤治疗气从少腹上冲于心之病证。医院门诊中也曾经碰到过几位，气从少腹上冲，所谓奔豚，实际上是患者比较消瘦，可以诊得腹主动脉的搏动，患者自己感到有一股气往上冲，这是典型的胃肠神经官能症，用桂枝加桂汤。后世有个奔豚汤也有温中、平冲降逆的作用。有人认为这个桂枝可能指肉桂，平冲降逆。后世注家有不同的看法，我认为还是要根据有是证、用是药的原则来分析。
7.通络祛瘀桃核承气汤治疗太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，少腹急结者。这是太阳病腑证中的蓄血证，即瘀血证，可以引起发狂。精神分裂症肯定不是外感病，属于杂病。中医学认为此为久病入血分。如用清热泻火、平阳亢的药物没效果的话，临床出现瘀斑、舌下静脉怒张等瘀血证候，可用桃核承气汤、抵当汤。桃核承气汤中用桂枝以通络行瘀。
刚才我们对张仲景所用桂枝的功效进行了梳理，每一个功效都有代表方、代表的证候，我们在临床中可以将其灵活运用到杂病的治疗中去，同样有很好的疗效。
二、桂枝的配伍中药的奥妙在配伍，要学配伍就要学习张仲景的方法。仲景的处方药味少、分量重，属于经典的配伍结构，而且从东汉到现今上千年的实践，证明是经得起检验的。
1.桂枝加麻*功能发汗解表。代表方是麻*汤，治疗太阳伤寒表实证。太阳受寒，经气不舒导致浑身骨节酸痛、畏寒怕冷，还有发热等表证。后世认为“有一分恶寒，就有一分表证”。骨节酸痛是病*感染的重要标志，是太阳经气不舒，应该用麻*汤解表。因为中医学认为人体感受邪气，应令邪有出路。邪的出路之一是从表而解，“其在皮者，汗而发之”，这是因势利导的方法，用麻*、桂枝配伍是发汗最佳的方案。我曾经遇到一患者，长期在冷库里工作，他穿着棉大衣天天要到冷库里搬运冻猪肉，夏天也要穿棉大衣。时间久了，患者不出汗，体温调节中枢失调了。中医认为卫阳为寒气所束缚，汗出不来，这是非常危险的。人体的皮肤是最大保护器官，是维护人与自然协调平衡的一个屏障。夏天不出汗，就可能要中暑。患者主诉严重怕冷，舌苔白厚腻，无汗，我用麻*汤加减治疗，麻*用20g，桂枝用15g，再嘱他喝热的稀粥。即仿仲景用桂枝汤后喝稀饭，以助阳解表、和胃气。另外让他洗热水澡，可谓立体式、全方位的治疗。3剂后汗出而解，诸症悉除。
2.桂枝加芍药
功能调和营卫。《伤寒论》中桂枝与芍药相配伍有18个处方，是一对“*金搭档”。《医宗金鉴》说，桂枝是君药，芍药是臣药，两者相配伍，于发汗中寓敛汗之意，所以其功效不是发汗和敛汗，而是调和营卫。他又说，芍药臣桂枝于和营中有调卫之功，实际上就是调和营卫。《本草纲目》中说，桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去。《本草求真》说，桂枝驱风散邪，为解肌第一要药。可见桂枝不是发汗，也不是敛汗，而是解肌。方中桂枝、芍药各三两。其相类的处方为桂枝加桂汤，治疗奔豚，桂枝可加重平冲逆之功。
3.桂枝加附子代表方是桂枝加附子汤，治疗风湿病。《伤寒论》太阳篇中，太阳病发汗，汗漏不止，表未解。发汗太厉害，汗出不止，则导致阳虚欲脱。汗为白血，汗出太多，血容量不足就要休克的，仲景用桂枝加附子助阳解表以止汗漏。桂枝加附子汤和桂枝附子汤是不同的。桂枝附子汤治疗伤寒风湿痛，即由寒邪束表引起骨节疼痛的风湿病，属痹证中的痛痹。《素问·痹论》说：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”寒性凝滞，寒主收引，寒邪侵犯骨节可导致筋骨拘挛疼痛，所以用桂枝附子汤。方用桂枝、附子、生姜、大枣、甘草，没有芍药，如果疼痛严重，可以加芍药。第二个方，甘草附子汤，是用炙甘草为君，另配附子、白术、茯苓。脾虚寒湿偏盛，故重用白术。白术不仅是一味健脾药，还是一味祛风湿药。白术燥湿，所以舌苔红伴口干舌燥的人要少用一些，或者用炒白术。
4.桂枝加甘草辛甘化阳，《伤寒论》用其治疗发汗过多，损伤心阳。患者叉手自冒心，心下悸者，甘草桂枝汤主之。桂枝、甘草辛甘通阳，乃升阳化气之良剂。心阳不振表现为心悸怔忡不宁、心律不齐、心中惕惕然者，重用甘草和桂枝。炙甘草汤也是甘草为君之方，方中有桂枝，专治伤寒脉结代者。炙甘草汤是气血阴阳兼顾之方。其中，甘草补气养心脉，桂枝通阳复脉，阿胶补血，人参补气，麦冬、生地*养阴，气血阴阳兼顾。如果阳虚偏盛，桂枝多用一些；阴虚偏盛重用麦冬和生地*。炙甘草是君药，如果只用6g、9g，就不能算是炙甘草汤了，应该用30g、60g、90g。还有一个类方是桂枝甘草龙骨牡蛎汤。治疗太阳病中的一个坏证—因误用烧针而导致烦躁不安心悸者。太阳病不应该用烧针，烧针一般用于寒证，因为误用烧针而导致心中怔忡不宁的，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。我在临床上对心脏神经官能症患者应用此方，辛甘化阳，效果甚好。部分病人失眠，晚上出虚汗，心中惕惕然，用柴胡龙骨牡蛎汤加桂枝甘草汤也很好。柴胡有疏肝理气解郁之功，还有镇静作用。
5.桂枝加桃仁代表方是桃核承气汤，通络行瘀。这里举个例子。雷诺征在风湿病、结缔组织病中十分常见，西医认为是由肢端小动脉痉挛所引起，中医则认为由阳虚络脉痹阻引起。既然是阳虚，桂枝是最好的通络、通阳药。雷诺征又名肢端青紫征，主要病位是在四肢末端，中医认为四肢为诸阳之末，是阳气会聚的地方，治疗可用桂枝、桑枝这一类通行肢臂药物，用桃核承气汤加减，一般可以加地龙、桑枝、木瓜、川芎、土鳖虫、乌梢蛇等，祛风通络。
6.桂枝加茯苓、白术通阳利水。代表方是五苓散。五苓散治疗脾虚水饮。血管神经性水肿与过敏体质有关，或者由蜜蜂、胡蜂刺伤引起局部水肿有关，也叫血管神经性水肿。过去我在农村巡回医疗，这种病人也看过一些，可以用五苓散加清瘟败*饮治疗，很快就会好。五苓散中桂枝有通阳作用，还有抗变态反应的作用，对缓解神经性水肿有效。
7.桂枝加龙骨、牡蛎患者自觉心慌怔忡不安，心中惕惕然，叉手自冒心，或如人将捕之，心中有种恐惧感，是由于心阳虚，心阳浮越，汗出太多而成，可用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治之。此症状多见于心脏神经官能症和一部分更年期综合征患者。
8.桂枝加人参功能补气温阳解表，治疗脾虚兼表证之发热下利、表里不解。表证早用或者误用泻下药，导致表证未去，脾胃已虚者，用桂枝人参汤。药用白术、人参、干姜温中健脾。临床上常见一些结肠炎病人，因受寒而诱发，可以用桂枝加人参汤治疗，人参可以改用*参、太子参取代之。
9.桂枝加*芪功效是补气和营固表。代表方为枝加*芪汤，就是桂枝汤加*芪。同类处方有三：*芪建中汤、*芪桂枝五物汤与桂枝加*芪汤。这三个处方的组成成分是相同的，但其剂量及君药不一样。桂枝在这里不是收汗的，而是调和营卫的。
10.桂枝加大*《伤寒论·辨太阴病脉证并治》：“（太阳病，医反下之）大实痛者，桂枝加大*汤主之。”桂枝汤证未去，同时伴有“大实痛者”，里有腑气不行，所以用桂枝汤解表，再加生大*二两通大便，属于表虚里实证。
11.桂枝加干姜功能振奋中阳。代表方是桂枝人参汤。《伤寒论》说：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”脾虚寒湿兼表邪不解，方用桂枝解表，干姜温中，人参、白术补气健脾。它的类方为*连汤（*连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣），寒热并用，通涩并用，相反相成，治疗上热下寒，腹中冷痛，有一定疗效。
12.桂枝加薤白通阳散寒。代表方是枳实薤白桂枝汤。此方在《金匮要略》中用来治疗胸痹阴寒痰浊偏盛，心中痞闷，胁下逆抢心，药用枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌。这里举一个冠心病心绞痛治案。冠心病心绞痛的诱发因素很多，疲劳、失眠、受寒、饮食过饱、进食油腻太过、情绪过分激动都可以诱发心绞痛，但是临床上比较多见的诱因是天气暴冷。对于冠状动脉有斑块的患者，容易诱发心绞痛或者心肌梗死。临床上人们对心绞痛经常用活血化瘀方法来治疗，这主要是受了西医学说的影响，也有一定疗效。而从中医辨证的角度分析，本证由于寒邪外袭，寒性凝滞，寒主收引，导致血脉痹阻，“不通则痛”。桂枝、薤白通阳散寒，两药辛味可以通络，这是治本之策，再稍佐活血化瘀之品，相得益彰。根据实际情况剂量稍大一些，往往可以立竿见影。
13.桂枝加葛根解肌和营卫。代表方桂枝加葛根汤。原方主治太阳病，项背强，汗出恶风者。桂枝加葛根可以疏通太阳经经气，解肌祛邪，调和营卫。
14.桂枝加厚朴、杏仁解表降气平喘。代表方桂枝加厚朴杏子汤。此方主治风寒在表，咳喘气逆。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”临床素有明显支气管炎患者遇寒往往复发，用桂枝汤疏解表邪，加厚朴、杏仁降气平喘。肺主气机的宣发和肃降，因感染外邪而致宣发和肃降失调，肺气上逆而发咳喘时，加入利气、降气的药物，如厚朴、枳壳、金沸草等，可以加强疗效，这是受仲景方的启迪。
15.桂枝加芍药、知母功能祛风湿，温经散寒。代表方为桂枝芍药知母汤。此方主治风湿历节疼痛、肿大变形，临床上常用于治疗坐骨神经痛。桂枝芍药知母汤原方由桂枝、芍药、知母、附子、麻*、生姜、白术组成，此方寒热并用，温经散寒止痛作用明显。我在此方基础上加入徐长卿、鸡血藤、忍冬藤、伸筋草、独活、秦艽。疼痛甚者，可以加用乳香、没药、五灵脂等，止痛效果更好。其类方是乌头汤（麻*、芍药、*芪、甘草、乌头）治疗寒湿痹阻，关节剧痛，痛处不移，不可以屈伸，此方中也可以加入桂枝。
16.桂枝加当归功能散寒通脉。代表方当归四逆汤。此方主治寒凝经脉，手足厥寒者。我在临床上常用此方治疗雷诺征、深部静脉栓塞、血管神经性头痛等，效果很好。
17.桂枝加*连功能清上温下，和胃降逆。代表方*连汤。此方主治上热下寒，腹中冷痛，欲呕吐。临床所见胃肠病中，寒热错杂者甚多，故治疗经常寒热并用，*连汤是最常用之方。方中桂枝、*连、干姜、人参的配伍，堪称经典。
以上17种配伍是最常用、最经典的。仲景的配伍经验值得我们验之于临床，仔细体验。
三、桂枝的使用禁忌及剂量1.桂枝的使用禁忌一般来说，阳盛气浮，里有火热者不能用桂枝。《伤寒论·伤寒例》云“桂枝下咽，阳盛立毙”；另外，湿热证一般不用，“若酒客病，不可与桂枝汤”；肠燥津枯者不用，桂枝附子汤“若其人大便硬，小便自利者”，则去桂。
2.桂枝的应用剂量仲景关于桂枝的用量最多用五两，有1方，用于温阳、平冲逆，为桂枝加桂汤。温心阳、祛风湿痹痛用四两。一般用二至三两，用三两者17方，用二两者7方。最少用六铢，有1方。现在常用的剂量是6~12g，必要时15~30g。
桂枝的应用关键是辨证正确，配伍合理，用得好往往可以出奇制胜。
本文选自《全国名老中医韦绪性辨治疑难病精要》（中国中医药出版社出版，刘爱*、崔敏、韦红霞、王国辉主编），最终解释权归原作者所有。
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