就诊时间：年3月。
主诉：因“阵发性胸闷1月，加重1天”入院。
现病史：患者1月前无明显诱因突发胸闷憋气，且晕倒在地，1分钟后眩晕症状缓解，但胸闷症状不缓解，就诊于我院，诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛”，经住院对症治疗好转后出院。院外规律服用扩冠等药物治疗，上述胸闷症状仍时有发作。既往患者1月前于“医院”行心电图示多导联ST段下移，CK-MB12.21ng/ml，诊断为“冠心病非ST段抬高型心肌梗死”。现因胸闷加重1天，为进一步复查，入院治疗。
危险因素：肥胖（BMI31.6）、高血压、糖尿病、冠心病家族史。
既往史：高血压病病史20年，最高达/mmHg；糖尿病病史10余年；年因子宫肌瘤行子宫全切术。
入院检查体格检查：体温36.5℃，脉搏94次／分，呼吸20次／分，血压/95mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率94次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿
实验室检查：Scr52μmol/L，K+3.34mmol/L，CH4.27mmol/L，TG1.56mmol/L，HDL-C0.79mmol/L，LDL-C2.99mmol/L；WBC5.53×/L，N57.5%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，左房负荷增加，ST-T改变。
心脏彩超：左房大，左室肥厚，主动脉硬化，二尖瓣返流（轻度），左室充盈异常收缩功能正常，LVEF52%。
颈部血管彩超：双侧颈总动脉硬化并粥样硬化斑块形成（多发硬斑混合斑）；双侧颈内动脉硬化病粥样硬化斑块形成（硬斑）；右侧椎动脉内径较窄，血流量减低。
血栓弹力图：凝血功能未见异常，ADP类药物抑制率为13.8%。
基因多态性检测结果：CYP2C19*2等位基因为突变型，CYP2C19*3等位基因和*17等位基因为野生型。
颅脑MRI：1.双侧基底节、放射冠区及丘脑脑干多发腔隙性脑梗死、缺血灶；2.部分空蝶鞍。
初步诊断诊断依据：高血压病糖尿病等病史多年，且血压及血糖水平控制欠佳，有典型心绞痛发作症状，心电图示缺血性ST-T改变，既往症状发作时心肌标志物增高。
病症：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；2.高血压病（3级很高危）；3.糖尿病（2型）；4.腔隙性脑梗死；5.子宫切除术后。
危险评估：既往有高血压病糖尿病等病史，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mg口服1/日；2）氯吡格雷口服75mg1/日，（得到血栓弹力图结果后将氯吡格雷改为替格瑞洛90mg口服1/12小时）；3）瑞舒伐他汀10mg口服1/晚；4）单硝酸异山梨酯缓释片60mg口服1/日；5）盐酸曲美他嗪片20mg口服3/日；6）氨氯地平2.5mg口服1/日，厄贝沙坦mg口服1/下午；7）琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg口服1/日；8）诺和灵30R20单位皮下注射1/早餐前，12单位皮下注射1/晚餐前；9）埃索美拉唑肠溶片20mg1/日口服。
冠脉造影造影时间：入院第八天
左冠造影：LM较短小，管腔光滑，管腔无狭窄，LADp-m弥漫性狭窄40％～95%，远端血流TIMI2级，LCXp弥漫性狭窄80%，中远段管壁不规则，远端血流TIMI3级。
右冠造影：RCAp管腔完全闭塞，远端血流TIMI0级，LAD向RCA远端发出侧支循环。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：患者冠脉供血呈右优势型，走形区无明显钙化，开口正常，LM较短小，管腔光滑，管腔无狭窄，LADp-m弥漫性狭窄40％～95%，远端血流TIMI2级，LCXp弥漫性狭窄80%，中远段管壁不规则，远端血流TIMI3级。RCAp管腔完全闭塞，远端血流TIMI0级，LAD向RCA远端发出侧支循环。患者为冠脉多支病变，且病变较弥漫，建议患者首选冠脉搭桥治疗，但患者及家属坚决拒绝，要求支架植入治疗，在充分沟通、告知介入治疗相关风险并征得家属同意后，于入院第八天行冠状动脉支架置入术，策略是先处理右冠病变，择期处理左冠病变。
手术过程手术时间：年3月23日、4月22日、5月27日。
术中用药：肝素单位。
第一次PCI：干预RC闭塞病变。6FJR4.0SH指引导管至右冠开口，2条PTGraphix导丝，利用平行导丝技术通过RCA闭塞段至远端，证实为真腔，送入1.25×15mmRyujin球囊12atm×5秒预扩张，远端恢复2级血流，再送入2.0×20mmMaverick球囊12atm×5秒预扩张RCAp-m病变，残余狭窄40%。由远端至近端串联送入2.25mm×28mm和2.50mm×24mmPROMUSElement支架完全覆盖RCAp-m病变。分别以10atm×5秒释放，2.5mm×15mmPantera高压球囊16-18atm后扩张两支架连接部和近端支架，残余狭窄0%。
第二次PCI：复查冠状动脉造影，右冠支架内无血栓形成和管腔丢失，则干预LADp-m病变。6FBL3.5指引导管，Runthrough导丝，2.0×20mmMaverick球囊16atm×5秒预扩张，残余狭窄60%，由远端支近端串联送入3.0mm×24mm和3.5mm×21mm乐普NANO支架至LADp-m病变精确定位，14atm×5秒释放，两支架之间重叠2-3mm，3.5mm×15mmMaverick高压球囊16-18atm后扩张支架连接部和近端支架，残余狭窄0%，远端血流TIMI3级。
第三次PCI：患者再次冠状动脉造影，右冠和前降支支架内无血栓形成和管腔丢失，再干预LCX病变。6FJL4.0指引导管，BMW导丝，2.0×20mmMaverick球囊16atm×5秒预扩张，残余狭窄50%，送入2.75mm×24mm乐普NANO支架至LCXp病变精确定位，16atm×5秒释放，3.0mm×15mmMaverick高压球囊16atm后扩张，残余狭窄0%，远端血流TIMI3级。
手术总结第一次PCI术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
第二次术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
第三次术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mg口服1/日；替格瑞洛90mg口服12/小时；瑞舒伐他汀10mg口服1/晚；单硝酸异山梨酯缓释片60mg口服1/日；盐酸曲美他嗪片20mg口服3/日；氨氯地平2.5mg口服1/日；厄贝沙坦mg口服1/下午；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg口服1/日；诺和灵30R20单位皮下注射1/早餐前，12单位皮下注射1/晚餐前。
术后检查：术后心电图与术前比较无明显变化。
随访结果1：术后一个月复诊，血栓弹力图检测结果显示血小板ADP类药物抑制率提高至44.8%，心电图无明显变化，病人无胸闷，活动后无气促，未发生并发症。
随访结果2：术后两个月随访：心电图无明显变化，超声心动图6个月后随访结果，患者无明显胸闷等症状发作，无呼吸困难出现。
术后1年随访结果：12个月后随访，血脂、生化等化验结果，心电图缺血型ST-T改变较前改善，患者无明显心绞痛等症状发作，无呼吸困难出现，替格瑞洛服用一年后，未出现出血等并发症。
病例总结分析与总结：本例患者是研究中的一个典型病例。患者有多种危险因素，冠脉造影提示多支血管病变，存在高支架内血栓形成的风险。但同时因患者CYP2C19*2等位基因突变，造成氯吡格雷抵抗，血栓弹力图提示ADP抑制率只有13.8%。将抗血小板药物调整为替格瑞洛1月后，血小板ADP抑制率提高至44.8%，而且先后PCI治疗3次，共植入5枚支架，术后随访1年，患者无心绞痛发作，无支架内血栓形成，术后一年心电图较术前明显改善，未出现出血、呼吸困难等不良反应。显示了替格瑞洛在多支复杂病变、多支架植入、高危患者和氯吡格雷抵抗患者中良好的应用前景。抗血小板治疗是ACS必不可少的基础治疗，目前阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗在临床已成为ACS患者的常规治疗,也是目前预防PCI围手术期及术后血栓事件的常规方法。国内外许多研究显示氯吡格雷低反应患者的心血管事件及死亡风险升高。美国FDA于年7月批准替格瑞洛上市，相继被众多国家指南推荐用于治疗ACS患者，包括ESCNSTE-ACS新治疗指南及心肌梗死新定义及ST段抬高急性心肌梗死诊断与治疗指南、ACC和AHA年STEMI诊断与治疗指南等。年11月获准在中国正式上市，同年中国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南将替格瑞洛推荐作为ACS患者抗血小板治疗药物，其对支架内血栓的预防和临床疗效成为研究热点。
用药经验及心得回顾：我们在替格瑞洛在氯吡格雷抵抗的PCI患者抗血小板治疗方面也做了一些工作，探讨氯吡格雷抵抗患者改用替格瑞洛治疗后患者的血小板反应性和临床终点的变化。入选余例ACS行PCI患者，给予氯吡格雷负荷剂量后第5天进行血栓弹力图ADP抑制率检测，根据患者ADP抑制率是否小于30％分为氯吡格雷抵抗（CR）组与非氯吡格雷抵抗组（NCR）组，随机分为替格瑞洛及波立维两个亚组，再1个月后观察各组患者ADP抑制率变化情况，并随访患者6个月主要心血管不良事件及两种药物短期不良反应。结果显示1个月后复查TEG，CR患者实验组在换用替格瑞洛后,由ADP诱导的血小板抑制率明显升高［（16.93±8.46）%与（45.41±16.90）%］，差异有统计学意义（P0.01）；对照组［（17.91±7.68）%与（18.36±7.97）%］，无统计学意义（P=0..05）。NCR患者实验组在换用替格瑞洛后，由ADP诱导的血小板抑制率亦明显升高［（45.12±12.51）%与（60.15±12.41）%］，差异有统计学意义（P0.01），对照组［（49.14±14.63）%与（49.89±14.97）%］，无统计学意义（P=0..05）。6个月临床随访，共发生27例（12.27%）MACE事件：NCR患者中替格瑞洛组8例（11.26%），氯吡格雷组4例（7.69%），P=0.；CR患者中替格瑞洛组10例（23.81%），氯吡格雷组5例（9.09%），P0.05。Kaplan-meier生存分析示，组间患者累积无MACE事件生存率差异有统计学意义。应用Cox回归分析ADP抑制率是减少相对危险度，提高无MACE事件生存时间的主要因素，而SYNTAX评分较高是不利因素。服用氯吡格雷患者MACE事件风险是替格瑞洛患者的6.08倍（P=0.）。提示替格瑞洛与氯吡格雷对比，能够明显提高血小板抑制率，对CR患者血小板抑制率提升更明显，可降低PCI患者短期MACE事件风险，但可增加呼吸困难发生率，不增加出血风险。
医师简介谈红，主任医师，医学博士，硕士研究生导师，医院心内科副主任，全*心血管内科专业委员会青年委员，济南*区心血管内科专业委员会常务委员，山东省医师协会冠心病介入分会委员，山东省医师协会中西医结合分会委员，山东省高血压联盟常务委员，山东省医师协会预防分会和高血压分会委员，全*冠心病介入培训基地指导教授。毕业于山东大学。4年被国家卫生部选送赴日本山口大学研修一年，主研冠心病介入治疗和干细胞移植。从医20余年，经验丰富，擅长冠状动脉支架植入术，心脏起搏器植入术，心动过速射频消融术。对难治性高血压、顽固性心衰、复杂心律失常和重症冠心病治疗有独到造诣。主要研究方向冠心病诊治基础及临床，获省科技进步二等奖一项，*队科技进步三等奖一项，发表SCI和核心论文30余篇，医院科研基金课题多项，主编、副主编专著5部。