无论是CABG技术的日渐成熟还是PCI技术的飞速发展，所有这些努力始终都是为了追求更加安全、有效及创伤小的治疗方式。在这样的大背景下，心血管外科的发展之路如何？为此，《门诊》杂志特别邀请医院心外科主任王春生教授接受采访，请其为我们讲述心血管外科的发展之路。
王春生
医院
主任医师、教授、博士生导师
医院心脏外科主任、上海市心血管病研究所副所长、上海市心脏瓣膜研究中心主任、上海市胸心外科临床质控中心主任。中华医学会胸心血管外科学分会副主任委员、上海医学会心脏大血管外科专科分会创始主任委员、中国医师协会瓣膜病学术委员会主任委员、中国医师协会大血管病学术委员会副主任委员、亚洲心胸外科协会资深委员、亚洲机器人外科学会创始会员。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》
有一种观点认为，只有强大的心外科才能进一步促进心内科的发展。但由于众多原因，我国PCI技术发展较CABG更为迅速。对此，您有何看法？贵院无论是心外科还是心内科都有着优异的临床诊疗水平，可否请您介绍一下贵院心外科的工作情况？
王春生教授
时至今日，冠状动脉旁路移植术（CABG）与经皮冠状动脉腔内血管成形术（PCI）作为冠心病非药物治疗的两大手段已拯救了千百万患者。迄今为止，CABG和PCI仍然是两项不能相互替代的技术，各自均有其应用的范围和临床适应证。但由于CABG术对医师的技术要求较高及临床上追求创伤小的治疗方式，使得CABG技术的发展速度较PCI技术缓慢。从目前的情况看，虽然接受CABG患者的危险程度越来越高，但手术死亡率却越来越低，这说明CABG技术亦处于不断发展之中。随着心血管领域的快速发展，以往外科才能完成的手术，现在内科应用介入的方法就能解决；而以往由心内科治疗的，现在外科医师也努力用创新的外科手段来治疗。心脏内外科医师的融合与联合趋势越来越明朗，如TAVR技术的应用，由于心外科医师对心脏更熟悉，心内科医师对导管技术掌握得更好，因此，二者结合应用，效果会更好。或许今后会不再区分心内科与心外科，二者可以合称为“心脏团队”。
目前，医院心外科医师的手术技术得到了业内的普遍认可，我院心内科医师与心外科医师的也合作非常好。心内科医师会根据患者的具体情况判断其是否适合CABG治疗，同时心外科医师的技术水平也在不断地提高。希望有更多的心内科团队与心外科团队摒弃旧观念，能够做到互相信任，共同提高技术水平，从而为患者带来更多的获益。
《门诊》
在您看来，冠心病患者的治疗决策应遵循怎样的原则？临床医师在为患者制定治疗策略时应考虑哪些因素？
王春生教授
对于心血管医师而言，为患者制定个性化的治疗策略尤为重要但也极其困难。虽然CABG与PCI有各自的适应证，但治疗策略的选择还需根据患者的具体情况进行个体化的治疗。目前，接受CABG术的多数是无法进行PCI或估计进行PCI疗效不佳的患者。如慢性完全闭塞病变、三支病变、左主干病变及合并糖尿病的患者，尤其是左主干合并前降支和回旋支开口病变，依然是CABG的最佳适应证。
从病变角度考虑，对于无保护左主干病变或复杂冠脉疾病患者，建议“心脏团队”对血运重建治疗方式进行讨论；对复杂冠状动脉病变患者术前进行综合全面的风险评估、权衡患者采用PCI或CABG的利弊，选用最适宜的血运重建策略。每个“心脏团队”都需要心内科医师和心外科医师共同支持，鼓励心脏介入医师与心胸外科医师共同讨论这些患者的情况，评估每一种治疗方法的优点与缺点，团队成员共同决定冠心病患者的最佳治疗策略——PCI或CABG，并及时将信息与建议提供给患者及家属。对于行CABG治疗的患者而言，心外科团队的技术水平高低也是消除患者畏惧心理的关键因素，因此，医师术前除了正常的手术准备工作外，还需要密切注意患者的心理变化，要适时地消除患者的畏惧心理，使患者能够得到更好的治疗。
《门诊》
目前，机器人辅助技术在外科手术中的应用得到了公认和普及。请您分享一下机器人辅助技术在心外科中的应用情况。从病变角度考虑，这项技术会更适合应用于哪些患者？
王春生教授
外科使用机器人辅助技术的目的是减小手术创伤，但操作者还是医师，从外科角度来评价机器人辅助技术的优劣，即是评价操作者技术水平的高低。现在机器人辅助技术主要应用在单支病变中，像三支病变等复杂病变不适合使用机器人辅助技术，虽然有人在尝试，但不是未来的主流发展方向。
机器人辅助技术在前降支病变冠脉搭桥手术中的应用也得到公认和普及。左乳内动脉通过达芬奇机器人可获得非常满意的暴露效果，在机械手的操控下获取质量稳定可靠且无需硬性撑开肋间隙创伤小、出血少。关于LIMA-LAD吻合目前国际上均以经左胸微创切口下直视吻合（MIDCAB）为主流。机器人全内镜下吻合（TECAB）技术复杂、耗材昂贵、学习曲线长，目前国际上能常规开展这一技术的不到10位医师。且目前专用于机器人内镜下吻合的U-CLIP针已不再生产，使得TECAB技术更难以推广，因此下一步有价值的创新点在于血管吻合装置的开发和应用。
《门诊》
以往认为CABG术后并无支架植入，可能无需双联抗血小板治疗，您认为这一观点是否有所偏颇？患者CABG术后的抗血小板治疗策略应如何制定？新型抗血小板药物替格瑞洛在CABG术后的应用情况如何？
王春生教授
对冠心病患者而言，无论其是否接受有创治疗，抗血小板治疗都应贯穿其治疗的始终，目的是全面纠正患者存在的动脉粥样硬化危险因素、改善心肌供血、促进侧支循环等，延长患者寿命和提高生活质量。年欧洲心外科抗血小板治疗指南建议，合并急性冠脉综合征（ACS）或冠脉支架植入后的患者在术后应接受双联抗血小板治疗，并持续9～12个月。年9月发表于Circulation杂志的有关CASCADE研究的二次分析结果显示，双联抗血小板治疗较单独阿司匹林减少冠脉搭桥术后1年原有冠脉病变进展。ESCNSTE-ACS患者管理指南亦建议，无论血管再通的策略如何，如果没有过分的出血风险等禁忌证，建议患者使用阿司匹林＋P2Y12抑制剂的双联抗血小板疗法，维持治疗12个月（Ⅰ，A）。而新型抗血小板药物替格瑞洛，由于其疗效确切，在外科使用的副作用较小，在降低复合终点同时不增加主要出血，目前欧美指南均优先推荐替格瑞洛用于所有ACS患者。
《门诊》
自年Cosgrove开展首例胸骨旁小切口主动脉瓣置换术以来，“微创”已成为心血管外科发展的重要趋势。经过近20年发展，微创技术已广泛应用于瓣膜外科、冠心病外科、先心病外科、主动脉外科乃至心衰的外科治疗。作为心外科的知名专家，您认为心外科未来在新技术领域的发展会更注重哪些方面？
王春生教授
微创二尖瓣手术已基本定型，经右胸第四肋间小切口（直视、胸腔镜或机器人辅助）的术式被广泛接受。欧美许多大型心外科中心行微创二尖瓣手术比例已超过正中切口手术，成为标准术式。微创主动脉瓣手术方面，TAVR是持续的热点。TAVR技术复杂，其应用和推广涉及多个专业领域，需建立一支多学科协作的心脏医师团队。团队成员必须包括：心外科医师、心内科医师、心超医师、心脏麻醉医师、体外循环师、放射技术人员、训练有素的洗手和巡回护士以及瓣膜公司协助人员。且手术应在有体外循环准备的复合手术室进行，普通心导管室无法应对瓣环破裂、瓣膜移位、主动脉夹层、冠脉堵塞、心内结构受损等需紧急开胸干预的严重并发症，否则会给患者带来额外的风险。
《门诊》
正如您所说，TAVR技术是持续的热点。在您看来，TAVR技术取得了怎样的进步？我国的TAVR技术发展情况如何？
王春生教授
在欧洲部分心脏中心，TAVR甚至已超过常规主动脉瓣手术。Partner研究（Sapien瓣膜）结果显示：TAVR组与传统主动脉瓣置换组死亡率相似，而显著低于保守治疗组，且均可带来患者生活质量的明显提高。Pivotal研究（Corevalve瓣膜）表明TAVR组一年死亡率甚至低于传统外科手术组。另外，TAVR适应证也有逐渐扩大趋势，除无常规外科手术指征的高危高龄重度主动脉瓣狭窄外，中低危患者也成为潜在的适应证人群。近两年国产介入支架瓣膜成为亮点。Venus瓣膜和JValve瓣膜均已完成超过例临床试验，目前处于随访阶段；MP瓣膜也处于临床试验初期。值得一提的是，国产经心尖JValve瓣膜植入系统与国外现有各类支架瓣膜系统在设计理念和结构上有很大区别，除可应用于主动脉瓣狭窄外，对无钙化的单纯主动脉瓣返流患者效果亦非常满意，是自主创新的典范。
《门诊》
除瓣膜技术外，贵院在其他亚专科方面的发展情况如何？
王春生教授
目前我院心外科设有微创、大血管、瓣膜病、CABG、晚期心脏病5个亚专科，各个亚专科的骨干力量都是中青年专家。在工作中，我们会注重将创新与临床实践紧密结合，希望各个亚专科都能向着更加专业化的方向发展。
急性主动脉夹层（acuteaorticdissection）是一类严重威胁人类健康的心血管疾病，其病情危重，自然病死率极高。据年美国心脏协会（AHA）统计，其发病率为（2～3.5）/10,。按我国人口13亿计算，每年新发急性主动脉夹层患者为,～,例。根据夹层是否累及升主动脉，可将主动脉夹层分为StanfordA型和B型。其中，A型夹层患者起病急骤，病情凶险，药物治疗效果差，病死率高，只能接受外科手术治疗。由于中国的急性主动脉夹层患者人数较高，大血管外科技术在中国的发展速度也非常快，虽然对于这项技术的要求比较高，但国内大型的中心基本都克服了这个难题。我院设有专门的大血管亚专科，对处理大血管病变的处理技术也比较成熟，做了台左右的手术，年手术量将近台。
《门诊》
对于年轻的心外科医师而言，您认为应如何平衡提高手术技巧与提升科研能力之间的关系？
王春生教授
在青年医师成长的道路上，进行科学研究非常重要，在科研道路上最重要的是要学会创新。除了传统的手术技术外，我们要不断接受新的药物、新的器材，不断解决医学上的难题，将以前不能救治的疾病变得可以救治。但在实践过程中，创新与医学常规是相悖的，创新意味着要超出常规，这对心外科医师而言是个巨大的挑战。青年医师要注重创新，学会将创新的思维与临床实践紧密结合，根据不同的亚专科方向，向着更专业化的方向去努力。
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