心力衰竭是临床上的一种常见病、多发病，其发病机制复杂，与心脏负荷过重和原发性心肌损害有关，不仅危害患者健康，还降低了患者的生活质量。心力衰竭往往还伴随诸多的并发症及合并症，临床医师、编码员在主要诊断选择及编码上往往会产生诸多问题。今天本文将针对心力衰竭相关典型案例进行分析，希望对大家在心力衰竭疾病主要诊断选择及编码问题上有所帮助。
心力衰竭其ICD编码见下表：
案例分析案例1患者，女性，80岁，因“反复咳痰、咳嗽、气促0天，发热1天”入院。专科检查：BP：/80mmHg，R：次/分，P：75次/分；T：37.8°C，呼吸音听诊清晰，双肺可闻及散在干湿性啰音，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧，心前区无隆起，搏动范围正常，心相对浊音界朝左侧增大，心律不齐，心率为10次/分，听诊各瓣膜区域均未闻及杂音，且第一心音强弱不等。辅助检查：肌钙蛋白为T64ng/L，心电图显示快速心房颤动。心脏彩超：左室舒张功能减退，双房增大，主动脉瓣中度返流，升主动脉增宽，轻度肺高压，重度三尖瓣返流。入院后，给予对症支持治疗如利尿、调脂、抗炎、护胃、平稳降压、改善循环以及营养心肌等，病情好转。
病案首页诊断信息如下：
主要诊断：急性左心衰竭。
次要诊断：①高尿酸血症；②肾功能不全；③高血压；④心律失常，快速型心房颤动；⑤心脏瓣膜病；⑥急性消化道出血；⑦肺部感染；⑧冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死。
辨析：
在对患者病历进行查阅时，发现患者有植入冠状动脉支架，所以编码员将主要诊断列为“冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死”，而次要诊断则为“急性左心衰”。
案例患者，男性，50岁，因“反复气促1年，昏迷1小时”入院。查体：BP：10/60mmHg，P：次/min，T：37°C，肥胖，正常发育，深昏迷，GCS评分为3分，经口气管插管与呼吸囊相连辅助呼吸。辅助检查：PCT0.1ng/mL；TNT：0.15mg/L；ALB：40g/L；AST：90U/L；ALT：74U/L；Cr：16mmol/L；EREA：5.55mmol/L；Ca：.16mmol/L；Na：mmol/L；K：4.8mmol/L。经动脉血气分析，氧合指数为；SaO为99%；血乳酸为5.3mmol/L；BE：-0.3mmol/L；PCO：66mmHg；PO：mmHg；Ph：7.6。入科后给予对症支持治疗，包括营养支持、化痰、抗感染、机械通气以及气管插管等，病情无好转自动出院。
病案首页诊断信息如下：
主要诊断：急性心功能衰竭，其ICD编码为I50.1。
辨析：
根据编码原则，其诊断不应为“急性心功能衰竭”，但是因为这一患者缺乏详细的病史资料，再加上住院时间不长，没有完成辅助检查，医生无法对心力衰竭的原发病进行判断，所以没有写病因诊断。
案例3患者，男性，85岁，因“反复气促、双下肢浮肿半月余”入院，辅助检查：NT-proBNP：85pg/mL；CNT：ng/L；心电图：完全性右束支传导阻滞，心房颤动。因为患者之前行PCI术，其临床诊断为：①冠心病PCI术后，心房颤动心功能Ⅲ级，三尖瓣重度返流；②高尿酸血症；③肾功能不全；④高血压病1级，极高危；⑤充血性心力衰竭。住院期间，给予患者降尿酸、利尿、抗血小板、平稳降压、改善循环以及营养心肌等治疗，且患者痊愈住院。
病案首页诊断信息如下：
主要诊断：充血性心力衰竭。
次要诊断：①冠心病PCI术后，心房颤动心功能Ⅲ级，三尖瓣重度返流；②高尿酸血症；③肾功能不全；④高血压病1级，极高危。
辨析：
按照ICD-10的编码原则，应该将主要诊断标为“冠心病PCI术后，心房颤动心功能Ⅲ级，三尖瓣重度返流”，而“充血性心力衰竭”则为次要诊断，但是因为住院期间没有针对性治疗冠心病，其费用与心衰治疗有关。这不符合编码原则，但是在治疗的整个过程中，其目的为纠正心衰竭，而将病种付费原则作为基本依据，应该选择主要诊断为“充血性心力衰竭”，并且其编码为I50.1。
编码分析编码员要了解和掌握疾病的概念
心力衰竭主要指的是因为各种心脏功能或结构性疾病损伤心室射血和充盈功能，降低心排血量，减少机体代谢，使组织、器官血液灌注不足，从而导致体循环和肺循环瘀血的一种疾病，以体液潴留、体力活动受限以及呼吸困难等症状为主要表现，诱发因素较多，其中冠心病占有较高的比例，其次为高血压、心脏瓣膜病等，并且其5年生存率不高，具有较大的危害性。有研究发现，准确书写心力衰竭ICD编码，可以为DRGs和病种付费的顺利实施提供有效依据。
但需要注意的是，编码员不能只根据“心力衰竭”就确定编码为I50.-，应该对患者的病历进行通读，尤其是辅助检查报告如超声影像报告、心电图等，只有找出心力衰竭的病因，才可以提高编码的准确性。同时，编码人员在做好日常工作的基础上，还应该不断学习新知识，加强与病理科和临床医师之间的沟通和交流，及时解答疑问，并且对病案进行阅读，尤其是病理结果和手术记录，只有全面了解和掌握疾病名称的内涵，才能确保编码准确。此外，还应该扮演好“建桥者”、“质控者”以及“翻译者”的角色，对临床知识进行学习，使病案阅读和编码质量提高，从而确保ICD编码的完整性和准确性。
临床医师要对病案首页上的主要诊断进行正确书写在日常的工作中，若临床医师在明确病因的前提下，还将主要诊断笼统地书写为“心力衰竭”，若编码员没有对病历进行认真审核，单纯编为I50.-，则会导致编码失误。所以，临床医师应该定期参加讲座或陪伴，对ICD编码的相关知识进行学习，尤其是疾病分类的编码原则，再与临床诊断学相结合，对病案的临床主要诊断进行正确书写。此外，在疾病分类工作中，临床医师对主要诊断进行正确填写是比较关键的一个步骤，尤其是对住院病案主要诊断的正确填写，是编码正确的一个基本前提。
总结：
由于医院的经济运营与病历编码密切相关，医疗机构应该重视监督和管理，并且加强医师的培训，增强责任意识，减少书写错误，提高ICD编码的准确性，从而促进医疗卫生事业的长远发展。
文章来源：医院年8月第19卷第8期医院管理篇，作者：温慧兰卢耀能罗以娟谭永恒，文章略有删减，版权归原作者所有，如有侵权请联系删除。
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