对于急性冠脉综合征(ACS)患者，通过经皮冠状动脉介入术(PCI)或冠脉搭桥术(CABG)进行血运重建的益处已相当明确，比如提高总生存期、降低心梗复发风险等。PCI可有效通畅血管，降低再栓塞风险，改善左心室功能。在《ACCF/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南》和《ESC/EACTS心肌血运重建指南》中，依据相关临床研究证据，均将血运重建术作为急性冠脉综合征治疗的I类推荐。图片：ESC/EACTS心肌血运重建指南对ST段抬高性心梗的部分治疗推荐然而，血运重建术对稳定型冠心病患者的的益处大小，在国际上一直存在争议。《ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS稳定型缺血性心脏病(SIHD稳定性冠心病)患者诊疗指南》认为，对于最佳药物治疗下仍存在缺血性症状的稳定型冠心病患者，或血运重建可能改善预后(生存获益)的射血分数降低性稳定型冠心病患者，才考虑将血运重建术作为一线治疗手段。部分国际指南仅将PCI或CABG作为一般稳定型冠心病患者的二线治疗。图片：稳定型心绞痛或无症状性缺血患者血运重建的指征早年发表在NEJM、Circulation、JAMA等顶刊上的多项大型临床研究均显示，尤其是在死亡率上，采用血运重建术与药物保守治疗间，并不存在显著差异。图片：对比PCI组与最优药物治疗组的多项KM生存曲线分析不过，年发表《NEJM》杂志上的FAME‐2试验长期随访结果得出，相比最优药物治疗组，PCI组患者术后心肌梗死、紧急血运重建的发生率均相对更低。图片：PCI组(蓝线)与最优药物治疗组(红线)在心梗、紧急血运重建发生率上的KM曲线分析ClinicalCardiology最新研究为系统性评价对比冠脉血运重建术结合药物治疗，与单纯药物保守治疗之间对稳定型冠心病患者预后的差异。美国拉什大学医学院AviralVij研究团队做了一项更新meta分析，已于近日将结果刊载在了《ClinicalCardiology》杂志上。经检索筛选后，研究最终纳入7项随机对照试验，共例患者，包括例血运重建术患者和例药物保守治疗患者，两组患者的平均年龄均在65岁左右，最长随访时间为10年。1.基线资料7项研究中患者的基线资料统计，见下表：2.预后资料7项研究中患者的预后数据统计，见下表：3.主要结局在全因死亡率上，介入组与保守治疗组间无显著差异(OR=0.95;95%CI:0.83–1.08;p?=0.84)。森林图合并结果如下图：不过，相比药物保守治疗组，介入组患者的主要心血管不良事件(MACE)、心血管死亡、心梗的发生风险，分别相对降低了9%、18%、14%。两组的卒中发生率无显著差异(OR=1.16;95%CI,0.90–1.49;p?=0.27)。森林图合并结果如下图：4.次要结局《NEJM》杂志上的既往研究表明，相比裸金属支架，药物洗脱支架在全因死亡、支架内血栓形成上无显著差异，再次血运重建率上则表现出优势，显著偏低。图片：对比裸金属支架组(蓝线)、药物洗脱支架组(红线)临床预后的KM曲线分析同年，《柳叶刀》杂志上的研究进一步认为，药物洗脱支架在包括全因死亡、心梗、血运重建在内的结局终点事件发生率更低。图片：以患者全因死亡、心梗、血运重建结局为导向的时间事件分析在本研究中，当依据药物洗脱支架(DES)或金属裸支架(BMS)对研究人群分层时，进一步分析得出，相比药物保守治疗组，药物洗脱支架组(OR=1.01;95%CI,0.81–1.25;p?=0.52)与金属裸支架组(OR=0.92;95%CI,0.78–1.08;p?=0.31)，均未表现出全因死亡率上的显著差异。具体的森林图合并结果如下图：5.结论总之，这项分析了余例患者的最新meta分析认为，对于稳定型冠心病患者，采用血运重建术或最优药物保守治疗，在死亡率上并无显著差异。不过，选用血运重建术可显著降低主要心血管不良事件(死亡、心肌梗死或中风)的发生率。主要参考文献：
1.AviralVij,etal.Invasivetherapyversusconservativetherapyforpatientswithstablecoronaryarterydisease:Anupdatedmeta‐analysis.ClinicalCardiology.Firstpublished:20March.
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