作者：周玉杰(首都医院)
1经桡动脉介入治疗的发展历史
年，美国医师Sones在给1例风湿性心脏瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意中将30mL造影剂注入其右冠状动脉后，患者安然无恙。由此Sones“意外”地造就了人类首例选择性冠状动脉造影（图1）。年11月，另一名德国医师Gruentzig在美国心脏协会（AHA）年会上进行冠状动脉血管成形术动物实验报告时被不少人批评为不现实，不具有科学性，甚至有人嘲讽他为“精神病”。面对阻力，Gruentzig依然执著地进行着探索。年5月，Gruentzig与Myler、Hanna医生合作，在美国SanFrancisco进行了人类首例开胸冠状动脉血管成形术。4个月后，Gruentzig在瑞士Zurich完成了医学史上具有划时代意义的首例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）。患者是一名叫Bachmann的38岁男性，频繁发作的心绞痛使之痛苦不堪。Gruentzig发现，Bachmann的左冠状动脉前降支狭窄85％。年9月16日，Gruentzig准备了3根球囊导管，其中2根在术前检测中爆裂，Gruentzig用仅剩的一根导管成功地为Bachmann开通了阻塞的血管。年，Gruentzig驾驶自己的飞机时不幸罹难，而经他治疗的Bachmann一直活到今天。在随访的23年间Bachmann始终拥有一个健康的前降支，年美国TCT30周年时请到了Bachmann，当时已经68岁的Bachmann走上讲台说:“谁能想象得到经过Gruentzig医师富有想象力的介入手术30年后，我还能健康地活着！”Gruentzig成为新的分支学科——介入心脏病学的奠基人，开辟了冠心病非外科手术治疗的新纪元。20世纪80年代以来，由于器械的不断更新、经验的日趋丰富和新技术的开发，PTCA术被广泛地应用于冠心病的治疗中。年，瑞士医师UlrichSigwart首次在冠状动脉内置入支架，成为介入心脏病学新的里程碑。
早期PTCA是在采用Seldinger经皮股动脉穿刺技术和Judkins导管的基础上开展起来的。由于股动脉内径大，定位明显，穿刺容易，因此成为常规途径。但随着介入治疗病例的增加，伴随出现的并发症例数也相应增加，严重出血问题使人们认识到经股动脉途径存在一定的缺陷。为了克服这一缺陷，曾有人采取切开肱动脉作为入路途径，但是这种方法有损伤正中神经和影响前臂血供的危险，经皮穿刺肱动脉或腋动脉也未得到普遍接受。年，加拿大医师Campeau报道了首例经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影，发现与股动脉途径相比可以显著降低并发症的发生率。入路的改变不仅提高了手术的安全性，而且使得患者可在术后立即下床活动。但由于当时器械的限制和学习曲线较长，这一技术没有被广泛采用，仅在部分研究中用于冠状动脉造影。和年荷兰医师Kiemeniji（图2）相继报告了首例经桡动脉途径开展PTCA及支架置入术，引领介入心脏病学进入又一新的发展阶段。Kiemeniji曾经谈起自己当初的感受时说，“在开始一项创新时，你会被成功的渴望所推动，我对这项技术的优点非常有信心。从我本人的情况看，采用这项技术时遇到的问题并没有显著多于采用经股动脉法，事实上整个过程还是比较顺利的。这个过程中唯一的难处是，你不得不舍弃原先已经掌握的东西，而通过学习得到一些新的东西。换言之，这是一项比较简单的技术，尽管解决的不是临床上的大难题，但也有价值，因为患者可以从中获益，在治疗后能立刻行走，也不会出现严重的出血。推动研发最重要的因素是患者，患者利益是技术能否获得认可和采用的判定根据。”
2经桡动脉介入治疗的发展现状
自年Kiemeniji开展首例经桡动脉介入治疗至今已有20多年，这20年中这一技术取得了长足发展。各大医疗器械公司纷纷开发出了桡动脉介入治疗专用穿刺器械（如Terumo和Cordis穿刺套装）和指引导管（如Barbeau、Kimny、Fajadet等），同时对其他介入治疗器械做了进一步改进，使其更加符合经桡动脉介入治疗的需要。目前，经桡动脉途径使用6F指引导管可以完成几乎所有复杂的介入操作，包括Finalkissing、Crush、IVUS、OCT、旋磨或旋切等。近年来，大量经过严格设计的多中心、大样本、前瞻、随机、对照临床试验为经桡动脉介入治疗的应用和普及积累了坚实的循证医学证据。经桡动脉介入治疗不仅适用于简单病变，对无保护左主干病变、慢性完全闭塞（CTO）病变、分叉病变、严重钙化或迂曲病变、急性心肌梗死等复杂病变同样可以顺利完成。荟萃分析显示，与股动脉途径相比，经桡动脉介入治疗无论严重出血并发症还是主要心血管事件（MACE：包括死亡、心肌梗死和脑卒中）均有显著优势。OASIS5试验进一步证明，各类出血并发症的减少将显著提高患者的生存率。年4月，Lancet杂志全文发表了RIVAL研究的结果，这是第一个严格按照随机、平行对照设计的多中心临床试验，用于比较股动脉和桡动脉途径在急性冠脉综合征患者冠状动脉介入治疗中的有效性与安全性。结果显示，经桡动脉与经股动脉途径行PCI治疗均安全、有效，但较低的局部血管并发症发生率是选择经桡动脉途径的主要原因。
3经桡动脉介入治疗在老年冠心病患者中存在的特殊问题
由于老年患者桡动脉和头臂干迂曲的发生率相对较高，所以与非老年患者比较，其选择桡动脉行PCI时难度较大，有观点认为老年患者不宜选择桡动脉行PCI。但是，随着介入器械的改进，如心脏介入超滑导丝在桡动脉中的应用，明显提高入路迂曲患者经桡动脉行PCI的成功率，为老年患者行PCI术提供了有利的条件。曾有学者认为，老年冠心病患者多伴有外周动脉粥样硬化，经桡动脉行PCI时，在前送导丝、导管等器械时容易受到头臂干、颈动脉粥样硬化的影响而增加缺血性脑血管事件的发生风险。但大量的临床实践和研究结果显示，在经桡动脉行PCI的患者中，与经桡动脉介入治疗相关的严重脑血管事件发生率极低。老年冠心病患者冠状动脉钙化病变较为常见，在应用PCI术处理某些严重钙化病例时，常需借助冠状动脉旋磨术，因此能否顺利经桡动脉途径完成冠状动脉旋磨术也是老年患者的疑虑之一。传统观点认为：完成冠状动脉旋磨术常需应用7F以上导引导管，由于受桡动脉直径的限制，经桡动脉PCI时，不宜选择7F以上导引导管，如果PCI术中需要应用冠状动脉旋磨术，最好选择股动脉入路。但近年来，大腔6F和7F导引导管以及小外径旋磨器械的问世，使得经桡动脉途径完成冠状动脉旋磨术成为可能。
选择桡动脉行PCl可降低老年患者PCI术后血管并发症的发生率。临床研究已发现，经股动脉行PCI的患者中，老年患者发生血管并发症和出血事件的风险要远高于其他患者，EPIC研究的结果也显示，老年是股动脉行PCI患者发生血管并发症的独立预测因素。PCI术后一旦出现血管并发症，不仅会增加患者的痛苦、延长患者住院时间，而且还会给PCI术后的抗栓治疗带来矛盾，如何有效地降低老年患者PCI术后血管并发症的发生率，是进一步改善患者临床预后的重要环节之一。相较于传统的股动脉人路，桡动脉走行表浅，且术后易于压迫止血，因此选择经桡动脉行PCI有利于降低血管并发症的发生率。据相关研究报道，经桡动脉行PCI能够明显降低局部血肿、假性动脉瘤及动静脉瘘等血管并发症的发生率。
4经桡动脉介入治疗的未来发展趋势
虽然强有力的证据表明经桡动脉介入治疗具有独特的优势，但不同国家或地区对这一新技术接纳的程度存在明显不同。ACUITY研究针对17个国家个中心的调查发现，挪威和法国经桡动脉介入治疗的比例超过80％，而美国和澳大利亚则不足10％。进一步推广和普及这项技术的应用是现阶段经桡动脉介入治疗发展的主要问题。
与经股动脉途径相比，经桡动脉介入治疗主要是入路的改变，实际操作过程中在指引导管到位以后并没有重大区别。因此，二者在未来即要面对共同的问题，如支架内再狭窄、晚期血栓、分叉病变的完全覆盖等，均无法回避各自的挑战。
在器械方面，我们期待有更加符合前臂动脉走行特点，并具有更好支撑力的指引导管。在技术层面，进一步完善、精炼现有的各种操作技巧，减少不必要的X线曝光时间；摸索新的方法解决前臂动脉、锁骨下动脉走行异常情况下的介入操作问题，提高手术的成功率。在临床试验方面还需要对经桡动脉介入治疗后桡动脉的损伤及修复情况等进行更深入的研究。
任何一项技术从探索、成熟到完美总要历经一个发展过程，作为冠状动脉介入治疗的不同入路，股动脉途径和桡动脉途径各有优势，我们不必刻意追求相互替代，而根据患者的实际情况选择最完美的路径，以最低的代价和最小的痛苦完成复杂心血管介入手术是我们的总目标。在未来的发展中我们需要秉持推广、普及、规范并提高的宗旨，共同推动我国介入心脏病学事业的发展。
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