点评专家
王涟教授
南京大医院心内科主任医师、硕士生导师。国家心血管病委员会心力衰竭专业委员会常委、中国医师协会心力衰竭专业委员会委员、江苏省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员、中国心衰中心认证专家委员会委员、江苏省医学会心血管病分会心衰学组副组长。《中华心力衰竭与心肌病杂志》编委。江苏省六大高峰人才。主持国家自然科学基金面上项目、省市级课题6项。获得中华医学科技奖三等奖、江苏省新技术引进奖一等奖、南京市科技进步三等奖。
ARNI，为何需要尽早启用？
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的问世是近年心衰领域的突破性进展。里程碑式的PARADIGM-HF研究提示，ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片疗效显著由于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），使心衰患者心血管死亡和心衰住院风险降低20%，心脏性猝死风险降低20%，这是由于沙库巴曲缬沙坦钠片并非单纯针对肾素血管紧张素醛固酮系统，还可抑制抑制利钠肽系统，发挥利钠利尿、扩张血管、改善心室重构及神经内分泌紊乱等协同作用。
研究证实，早期启用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗14天，即可快速降低氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。NT-proBNP水平与心衰患者心功能分级密切相关，对患者的治疗和预后评价也有重要临床意义。
此结果提示，早期启用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，可明显改善患者心功能，使其可以耐受其他药物（如β受体阻滞剂）及器械（如支架置入）治疗，给患者带来更多生的机会。
药物与手术
早期干预给患者带来新生
病例
（本病例由医院郭艳杰医生提供）★病例资料
▎基本情况：
男性，86岁，主诉间断胸闷、心悸3年，加重伴气短3天。
▎现病史：
患者3年前无明显诱因感心悸、胸闷不适，伴周身乏力，当时就诊于我院行心电图检查显示房颤，ST-T改变。心脏彩超示左室射血分数（LVEF）52%、双房大。曾给予胺碘酮、美托洛尔缓释片治疗，症状缓解。
3年来患者自觉时有胸闷、心悸，伴气短乏力，未予以重视及正规治疗。
近3天来，无明显诱因胸闷、气短症状较前加重，夜间不能平卧，于年10月7日收入院。
▎既往史：
否认高血压、糖尿病病史，有房颤病史3年，2年前服用华法林抗凝治疗，出现消化道出血而住院治疗。年和年曾行左膝关节人工关节置换术，和白内障手术。
▎体格检查：
血压/70mmHg，心率96次/分，心音低钝，心界向左下扩大，双肺可闻及散在湿性啰音。
★辅助检查:
心电图：房颤，ST-T改变。
图1患者入院心电图
心超：LVEF32%，瓣口水平及以下左室后壁、下壁搏动幅度减低，二、三尖瓣关闭不全、双房左室大、左室收缩功能减低。
图2患者入院心超
▎实验室检查：
肌钙蛋白I：正常。NT-proBNP：pg/ml。
▎入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定心绞痛、缺血性心肌病、心功能Ⅲ级、心律失常、房颤。
▎诊疗经过：
患者初始治疗方案：入院后给予如下治疗。
表1：患者初始治疗方案
方案调整：
心内科会诊后，考虑患者高龄且心衰症状明显，应积极干预，遂停用贝那普利，改用沙库巴曲缬沙坦钠片，由50mgbid逐渐增加至mgbid。用药5天后，患者LVEF即上升至44%。用药28天后，LVEF上升至51%，NT-proBNP下降至pg/ml。
冠脉造影：
应用沙库巴曲缬沙坦钠片29天后，患者可以耐受冠脉造影检查，检查提示左回旋支（LCX）近段50%狭窄，LCX中段%闭塞，左前降支（LAD）近段90%狭窄，LAD中段95%狭窄，第一对角支（D1）段90%狭窄，右冠状动脉（RCA）近中段30%狭窄，RCA远段70%狭窄，RCA后降支70%狭窄，于LAD近中段、D1段支架置入治疗。
病情转归：
患者血运重建治疗后出院，仍维持沙库巴曲缬沙坦钠片现有剂量，院外4个月门诊随访时无心衰症状、活动耐力提高。心率90次/分，血压/60mmHg。肾功能、电解质正常。心超各项指标保持稳定改善结果。
病例小结：
患者的诊治方案遵循了四项原则。回头看，即回顾病史，究其病因。分步走，即调整药物治疗方案，平稳一般状况，因患者高危，不急于手术处置。向前进，在充分评估风险，优化药物方案后，超高龄患者也应积极治疗。重随访，即调整药物方案，保障胜利果实。
★专家点评
▎王涟教授对该病例做出如下点评：
这是一位超高龄男性患者，既往有房颤及消化道出血病史。本次因胸闷气喘、夜间不能平卧入院，诊断为冠心病、不稳定心绞痛、缺血性心肌病、心功能Ⅲ级、心房颤动。心超提示心脏明显扩大、室壁运动异常、二尖瓣大量反流，LVEF32%，入院后查肌钙蛋白正常。因患者高龄、一般情况差，心衰症状明显，治疗上先缓解心衰症状，同时抗凝、抗心室重构等。停用依那普利改沙库巴曲缬沙坦钠片50~mgbid。患者心衰症状很快改善，心超示二尖瓣反流逐渐减轻、左室内径缩小，NT-proBNP明显下降。在病情稳定后冠状动脉造影提示三支血管严重病变，对LAD及LCX进行血运重建，恢复3级血流。随访4月患者无心衰症状，心室重构得以逆转。
▎从该病例中我们可以得到三点启示：
对于超高龄、新发心衰的住院患者，院内尽早将ACEI转换为沙库巴曲缬沙坦钠片有助于在短时间内改善心功能、减轻二尖瓣返流，改善NT-proBNP等指标，为随后的冠脉介入治疗提供安全保障。
对于不明原因心脏扩大、LVEF下降的新发心衰患者，应积极寻找心衰的病因，其中冠心病是老年人常见的心衰病因之一。
对于超高龄的缺血性心肌病患者，综合评估风险、优化药物，积极血运重建也能改善预后。
疫情防控期间提醒您：注重心衰患者管理，由于心血管基础疾病的终末期是心衰，心衰患者心功能较差对新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用药，例如ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片更需要足量足疗程的应用。
国家医疗保障局指出，疫情期间，实施“长处方”报销*策，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少病人到医疗机构就诊配药次数；对高血压、糖尿病等慢性病患者，医院医生评估后，支持将处方用药量放宽至3个月，保障参保患者长期用药需求。
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