心脏康复应用与发展60多年来，大量临床研究支持心脏病患者从心脏康复治疗中获益。首先，心脏康复能降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和再住院率，使急性心肌梗死患者1年内猝死风险降低45%；降低心肌梗死后患者全因死亡率8%～37%，降低心血管病死率7%～38%；其次，稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者均可从心脏康复运动训练程序中获益，并降低各种原因导致的慢性心力衰竭再住院率和病死率。还有研究证据显示，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，改善生命质量，减少再住院率，降低医疗费用。因此，对心血管病患者进行心脏康复非常必要。随着互联网远程医疗的应用，研究发现医院进行心脏康复具有同等的心血管获益，医院心脏康复治疗模式的重要补充或替代。
（一）定义
心脏康复是指应用药物、运动、营养、精神心理及行为干预戒烟限酒五大处方综合性医疗措施，使心血管病患者获得正常或者接近正常的生活状态，降低再发心血管事件和猝死风险，尽早恢复体力和回归社会。心脏康复融合了心血管医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学等多学科交叉领域，为心血管病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供生物-心理-社会综合医疗干预和风险控制，涵盖心血管事件发生前预防和发生后治疗与康复，是心血管疾病全程管理和全生命周期健康服务的重要组成部分。
心脏康复的具体内容包括：
1.心血管综合评估：
2.二级预防循证用药：
3.健康生活方式医学干预：
4.管理社会心理因素：
（二）分期
目前我国冠心病患者住院时间在3d左右，急性心肌梗死患者住院时间控制在平均7d左右，Ⅰ期康复时间有限，主要目的是减少心肌梗死急性期并发症和健康教育；Ⅱ期康复为冠心病康复的核心阶段，既是Ⅰ期康复的延续，也是Ⅲ期康复的基础；Ⅲ期康复是维持患者Ⅰ、Ⅱ期的康复效果，在社区和家庭持续康复。见表1。
二、心血管综合评估
制定心脏康复处方前首先需要对患者进行心血管综合评估。心血管综合评估是患者危险分层的重要依据，是制定个体化心脏康复处方的数据基础，是运动风险控制和心脏康复质量控制的关键措施。
医院应建立多学科心脏康复团队，至少包括心脏康复医生和护士，运动治疗师、心理师和营养师可兼职，心脏康复医生组织团队成员完成每一次评估，护士负责患者心脏康复档案建设与管理，记录历次心血管综合评估结果和运动训练过程，由心脏康复医生完成对整个评估的报告解读。
（一）临床资料评估
（二）危险因素评估
1.肥胖评估：
2.血糖评估：
3.高血压评估：
4.血脂评估：
5.吸烟评估：
6.日常体力活动评估：
（三）营养状态
（四）精神心理
（五）睡眠评估
（六）运动能力评估
1.心电图运动负荷试验：
2.心肺运动试验：
3.6min步行试验：
4.RPE：
5.肌力和肌肉耐力评估：
三、危险分层
危险分层是心血管综合评估的重要目标之一，根据患者心血管综合评估和运动能力，对患者进行危险分层，按照危险分层推荐患医院级别，推荐合适且安全的运动强度，确定患者在运动训练中是否需医学监护。《中国冠心病二级预防与康复专家共识》指出冠心病患者运动危险分层应分为低、中和高危3个等级，见表10。
高危医院进行心脏康复评估与运动训练，并需在严密的医学监护（包括血压、血氧、心电、呼吸和症状等）下进行运动康复训练。
中危或低危患者可在医院或社区接受心脏康复评估与运动治疗，部分中危患者需在严密医学监护下进行运动康复训练，经过运动康复训练一段时间后，患者可进一步通过远程医学指导下在家庭进行运动康复训练，让患者在日常生活中建立运动康复习惯，促进心血管病危险因素控制。
四、心脏康复运动处方
（一）Ⅰ期住院期心脏康复
主要康复目的为促进患者早期离床，避免卧床带来的不利影响。患者首次康复训练指征为：
1.过去8h内病情稳定，包括：①没有新的或再发胸痛；②无肌钙蛋白水平进一步升高；③没有出现新的心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴湿啰音）；④没有新的恶性心律失常或心电图动态改变。
2.基础生命体征正常，包括：①静息心率50～次/min；②静息血压90～/60～mmHg；③血氧饱和度95%。
如果患者病情稳定，满足相应的临床指征，以安全优先为原则，可在床边开展日常生活能力恢复的运动训练。
急性心肌梗死患者出院指导包括二级预防用药指导、危险因素控制目标值、定期随访计划、出院后日常活动指导以及注意事项。建议患者出院后首次运动风险评估应尽早完成。见表13。
（二）Ⅱ期门诊期心脏康复
符合心脏康复适应证的门诊患者在发病1年内，均应接受门诊心脏康复治疗。门诊Ⅱ期心脏康复既是住院期心脏康复的延续，也是向社区心脏康复过渡的基础，医院到社区和家庭的整个心脏康复程序中具有承上启下的作用。《中国冠心病二级预防与康复专家共识》推荐门诊心脏康复启动时间在出院后1～3周之内，持续3～6个月，共完成36次医学监督下心脏康复。
1.门诊心脏康复路径：建立门诊心脏康复临床路径可规范基层心脏康复实施，有利于规范心脏康复内容并在医院推广。门诊心脏康复路径包括接诊、建档、危险分层、运动耐量评估、运动处方、康复程序、随访计划、健康教育和最终目标，每个步骤都有相应的内容、实施者和医学处置。见表14。
2.运动处方：根据患者的健康、体力、骨骼、肌肉状况、心血管功能及有无心绞痛症状和心肌缺血状态，结合日常生活和运动习惯制定个体化运动处方，其包括运动频率、强度、形式、时间和注意事项。门诊心脏康复的运动处方推荐以有氧运动为主，抗阻运动补充，柔韧平衡性运动可用于热身和恢复阶段，运动强度依据运动能力评估来制定，可结合RPE，运动频率5～7次/周，每次运动时间30～60min为宜。
（1）有氧运动处方：
（2）抗阻运动处方：
（3）平衡和柔韧性运动处方：
3.运动风险控制：所有心脏康复应遵循安全性原则，在运动康复程序中应严格规范操作、密切监测患者症状和心电血压、随时准备急救处置等有多种安全保障措施。
（1）规范操作心脏康复训练：
（2）密切医学监护：
（3）启动心脏急救应急预案：
（三）Ⅲ期社区/家庭心脏康复
1.日常活动指导：建议基层医生掌握常见日常活动、职业活动和体育活动的运动强度，指导患者在社区和家庭进行相应强度的运动训练。见表18。
2.特殊生活指导：
（1）驾驶汽车：
（2）乘坐飞机：
（3）性生活：
五、心脏康复其他处方
（一）心血管危险因素控制目标
对于血脂、血压、血糖、肥胖等心血管危险因素，根据《中国心血管疾病康复/二级预防指南（版）》《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·）》《血脂异常基层诊疗指南（年）》和《高血压基层诊疗指南（年）》，汇总出主要心血管危险因素的控制目标（表19）。帮助患者戒烟也是心血管危险因素控制的重要内容。
（二）二级预防药物治疗
心脏康复医生需掌握心血管疾病药物治疗原则，评估患者对心血管保护药物的知晓程度，教育患者长期应用有循证证据的二级预防用药，包括：抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物等，提高患者二级预防药物治疗的依从性。推荐冠心病二级预防药物见表20。
（三）精神心理管理
心血管病患者精神心理问题是公认的心血管疾病危险因素，也是导致患者症状频发、生命质量下降和预后不良的重要原因。通过精神心理状态评估，针对其精神心理问题进行非药物治疗和药物治疗。对于睡眠质量差的患者，考虑短期使用非苯二氮?类药物或有镇静安神作用的中药。
（四）饮食营养管理
总热量和胆固醇摄入过多、蔬菜水果摄入不足等不平衡膳食增加心血管病发生的风险，合理科学膳食可降低心血管疾病风险，积极有效的医学营养治疗能降低冠心病发病率和死亡率。营养治疗包括客观的营养评估、准确的营养诊断、科学制定营养处方、全面实施营养监测。
六、健康教育
住院期间是触发患者改变不良生活方法的重要阶段，建议向患者提供相关科普信息：心肌梗死和心绞痛是如何发生的，危险因素有哪些，出院后需什么治疗，坚持治疗的好处是什么，参加心脏康复对预后有什么获益，如何科学运动和健康饮食，如何恢复正常工作和生活，再次发生胸痛的自救方法。对于吸烟的患者，在此阶段强烈建议戒烟，提供吸烟的危害和戒烟的获益相关信息，并提供戒烟方法，有助于提高患者的戒烟成功率。
七、随访
对于急性心肌梗死患者完成3～6个月的心脏康复程序后应长期坚持适当强度的有氧运动，基层医生完成对心脏康复患者初始评估、康复治疗30d、60d和90d评估和制定处方后，视为完成整个心脏康复计划。此后每3个月进行1次运动能力评估随访，1年后每12个月进行心血管综合评估。在冠心病二级预防用药的基础上进行长期、安全、有效的生活方式医学治疗和随访，进一步提高患者生活方式治疗的依存性和自我管理冠心病的能力。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《冠心病心脏康复基层指南（年）》编写〕
（本指南刊登于《中华全科医师杂志》年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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