心血管疾病病死率位居全球首位,高于恶性肿瘤,对人类的身心健康造成严重的威胁.心脏康复作为一种综合的治疗方式应运而生,通过精准康复管理,有效改善心血管疾病患者的预后,成为了冠心病的治疗手段。运动康复是心脏康复的核心内容,有大量研究表明,长期坚持参与运动训练,可降低心血管疾病的复发率和死亡率,改善血管内皮功能及心功能,缓解患者的焦虑、抑郁情绪,提高患者的生活质量。但心脏运动康复还没有得到广泛的开展和实施,患者对运动康复知晓率低,参与度差,依从性差,大多数患者没有从中受益.本文对国内外心脏运动康复研究现状以及阻碍运动康复发展的影响因素进行综述,为护理人员指导患者参与心脏运动康复的临床实践提供依据。
一、心脏运动康复的内涵及适用人群
1、心脏运动康复的内涵
运动康复是心脏康复的重要组成部分,根据疾病的特点和患者心功能情况,选用合适的功能活动和运动方法指导患者进行训练,以防治疾病,促进身心功能恢复的一种治疗方法。一般是指长期、适度、持续性的慢性运动。
2、心脏运动康复的适用人群
我国专家共识表明,所有成人及儿童心血管病患者都应接受心脏康复治疗,适用人群包括:冠心病及支架/冠脉搭桥术(coronaryarterybypasssurgery,CABG)后、心脏瓣膜置换术后、心力衰竭、心肌病、心律失常、心脏移植术后、大血管及外周血管手术后、先天性心脏病等。
二、心脏运动康复内容
1、运动处方
运动处方包括方式、强度、时间、频率和注意事项。运动方式中包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性训练和平衡训练等.有氧运动通过降低交感神经兴奋性和提高副交感神经兴奋性、舒张心脏血管及促进梗死区微血管再生,保护梗死后心肌,常见的有氧运动包括跑步、散步、游泳等。高强度有氧间歇运动是有氧运动的一种特殊形式,其特点是运动强度大、时间短及通过间歇来避免身体不适。Perrier-Melo等Mate分析结果显示,高强度间歇运动可以改善心脏移植术后患者的心率及携氧能力,血管内皮功能和心肺储备功能.抗阻运动是有氧运动的有效补充,是肌肉克服外来阻力进行的主动运动,常见抗阻力训练有哑铃、弹力带、俯卧撑等。许聿新等研究显示,抗阻力训练联合有氧运动比单独的有氧运动能更好地控制老年２型糖尿病患者的血糖和血脂水平。为了更好地指导临床医生开展心脏康复工作,我国专家学者先后撰写了《冠心病患者运动治疗中国专家共识》、《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》等共识。
2、中西医结合的运动康复
中医运动锻炼如太极拳、八段锦、五禽戏等运动,将抗阻训练、柔韧性训练以及有氧训练相结合,中低运动强度,动作简单,易于推广且患者依从性高,为患者提供更多的选择。杨晓丽等Mate分析结果显示,八段锦能改善冠心病患者心功能,提高冠心病患者的左室射血分数、代谢当量和６min步行试验.但目前中西医结合运动康复还没有形成统一的系统运动方案和效果评价指标,需要开展大型、设计良好的临床研究,以最大限度地减少偏倚和方法学缺陷,发挥中西医结合运动康复的独特优势,满足患者的个体需求。
三、心脏运动康复模式
1、国外心脏运动康复模式
在日本,心脏康医院内进行为主,门诊心脏康复模式较少。总体上心脏康复的参与率低,美国仅有20％~30％的患者参与心脏康复。随着互联网及科技的发展,移动医疗设备开始应用在心脏康复领域,远程家庭康复模式逐渐兴起,提供以患者为中心的服务,满足不同患者群体的需求。Lear研究表明,通过各种介质的远程心脏康复是安全的,远程康复效果优于无康复,并且与传统康复一样有效。Liu等研发像手表一样可穿戴Flow-MIMU设备,能够准确地确定人体肢体的运动速度、加速度和姿势,为个性化运动康复训练提供了一种有利的监控方法。
2、国内运动康复模式
在我国,心医院康复中心为主,普及率较低。Zhang等对全国个大型医疗中心进行了横断面调查,结果表明我国心脏康复的利用率低,仅有24％的医院开展心脏康复项目.我国心血管疾病患者数量巨大,医院无法解决所有患者健康问题,社区卫生服务中心作为初级卫生保健的主要模式,在预防和控制非传染性疾病方面发挥着越来越重要的作用,社区家庭康复模式是发展的必然趋势。近年来,我国医院-社区-家庭三方联动的心脏康复模式。丁医院医院主导的家庭自助心脏康复模式干预研究,经过三个月的干预,提高了患者的心肺有氧耐力,改善了患者的运动和行为,提升了患者的自我管理效能,社区家庭康复模式是一种安全有效的心血管慢病管理模式。Zhang等选取石家庄市两个社区卫生服务中心,开展了全科医生和社区护士主导的冠心病患者社区康复计划,医院护理进行了延伸,社区护士的定期随访,及时了解患者情况,并予以指导与鼓励,起到监督作用;研究结果显示,患者的参与率高(65.2％)和退出率低(5.3％),并且患者在生活质量、运动能力和心理状态方面显著改善,社区卫生服务中心的心脏康复中心可能是中国冠心病患者实施康复的最佳地点.社区家庭康复模式处于探究阶段,将医院康复模式转变向社区家庭康复模式仍需要多个有关部门及广大医务人员的共同努力,进一步扩大试验人群,检验这一模式的安全性和有效性。
四、影响心脏运动康复的因素
1、患者层面
患者是康复的重要参与者和受益者,不同的人群特征对心脏康复参与存在较大差异。Gaalema等认为,吸烟、没有手术适应证、年轻的以及经济有困难的患者,完成心脏康复的人数少.有研究者认为,年龄大的患者心脏康复的依从性较低,老年人会因病情严重而被排除在康复适应证之外。Campkin等认为,患者的消极情绪以及固定的生活习惯,可导致患者不能长期坚持参加运动。而在同伴和家人的支持下,患者有参加运动的愿意。Graversev等研究表明,低水平的社会经济地位,接受心脏康复的相关信息较少,参与心脏康复的意愿较低。刘婷阳等认为心脏病的患者害怕运动会导致心脏问题加重,对运动存在恐惧的心理.提示护理人员在对患者实施康复指导的时候,需要针对不同人群的实际情况,掌握可控制因素,开展个体化教育。
2、医疗层面
我国心脏康复起步较晚,康复项目尚未纳入医保范畴,医院内心脏康复先进的仪器设备不足,仅医院拥有心肺运动测试仪。心脏康复及二级预防治疗团队需要临床医学、康复治疗师、营养师、心理治疗师等多学科协作,也包括具备丰富知识和技能的护士。心脏康复对护理工作的要求逐渐提高,护士在康复过程中充当协调者、计划者、咨询者、教育者、管理者的重要角色,受过培训的心脏康复护士在减轻心血管疾病负担方面具有重要作用.但目前我国没有心脏康复专业人员认证考试的完善体系,护士掌握的康复训练知识相对缺乏,教育能力不足,无法将心脏康复的良好效果准确及时地传达给患者,不能满足患者的康复需求.因此,通过规范化培训使护士掌握心脏康复知识技能和核心能力,为心脏康复护士建立一个全面、明确的职业发展途径体系是当务之急。
心脏康复作为心血管疾病的二级预防,国内外心脏学者建议出院患者积极参加到康复中去。从目前阶段来看,心脏康复的普及率较低,患者的参与度低依从性差,但其在心血管疾病患者病情长期管理中有着巨大的前景和潜力,值得进一步从医疗*策、多学科团队和个性化护理方案角度进行探索.推动患者的积极参与,充分发挥心脏运动康复的作用,使得广大患者从中获益。
参考文献（略）
本文作者：高莹莹[1]贺婷[2]王培席[1]冯志芬[1]
作者单位：河南大学护理与健康学院[1]医院[2]
来源：解放*护理杂志年4月
1.居家心脏康复和中心心脏康复对冠心病患者心肺适能的影响
2.超重与肥胖中年人的健康体适能运动处方研究
3.基于心肺运动试验评价心血管疾病的临床康复优势
4.有氧运动期间受心肺适能调节的呼吸丙酮变化
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