编委：杨金顺洪嘉忠
作者：宋儒亮洪嘉忠燕翼马竞遥杨金顺宋立志周攸
案情简介李某旺，男，年1月16日出生于A省B市C区，汉族，大专文化，执业助理医师，B市某老年公寓诊所主要负责人，住A省B市（户籍所在地A省B市D县）。李某旺在仅取得执业助理医师资格，年12月以来，超出注册的执业地点（B市C区某中心卫生院），在B市某老年公寓诊所（实际经营地址B市E区F街道），没有执业医师的指导独立从事医疗活动。
年12月3日被害人王某1（殁年29岁）因腹痛伴恶心、呕吐来到B市某老年公寓诊所看病，被告人李某旺诊断其患胆囊炎，于12月3日、4日连续二天在诊所对王某1进行静脉输液治疗。12月5日上午李某旺到王某1家中（B市E区G街道）为其进行静脉输液治疗。当日下午15时许，家人发现王某1发烧，遂打电话给李某旺，李某旺赶到王某1家，再次对王某1进行静脉输液治疗，在王某1出现输液异常反应后，未观察病情变化，履行监视等义务，擅自离开现场。当日17时许，王某1出现大汗、诉“心里难受”等不适，家人随即呼叫急救，同日20时许王某1经B医院抢救无效死亡。
因李某旺涉嫌犯医疗事故罪，被B市公安局E区分局采取刑事强制措施后，经当事人申请，于年3月31日由B市公安局E区分局决定对其取保候审，年8月21日由B市E区人民法院决定对其取保候审，年3月26日由二审法院决定对其取保候审。
一审各方意见公诉机关（E区人民检察院）公诉机关A省B市E区人民检察院向A省B市E区人民法院提起了公诉，认为李某旺犯医疗事故罪应给予相应的处罚。
同时，被害人王某1近亲属提起刑事附带民事赔偿申请。
另查明：
1、附带民事诉讼原告人王某5、赵某华是死者王某1的父母亲，王某3是王某1的姐姐；
2、年12月5日，被害人王某1在B医院抢救，医疗费为元，停尸费为元。有户口本复印件、B医院门诊病历及检查材料、B医院医疗费用证明、停尸费收据予以证实；
3、年12月10日，李某旺支付王某2丧葬费元。
被告人（李某旺）供述与辩解被告人李某旺对年12月3日、4日在B市某老年公寓诊所给王某1看病治疗，12月5日上午、下午到王某1家中给其看病治疗的过程均予以了供述。对起诉书指控的犯罪事实经过无异议。
其供述称：“年12月3日我经过综合判断王某1患的是胆囊炎，给她开了3瓶输液的药，通过静脉注射，做了皮试，第一瓶是能力合剂，第二瓶是奥美拉唑，第三瓶是氨苄青霉素。之后王某1就在诊所里面输液，中午的时候我就回家了，据了解他们当天输液一直到当天下午3点钟左右。年12月4日上午在我的诊所，也是静脉输液，所用药物和年12月3日那天是一样的。年12月5日早上，我到王某3家去看了王某1的情况，还是静脉输液，所用药物和之前两天的基本相同，只是把抗生素改成了克林霉素。吊针打上后，我在王某1家里吃完早饭就离开了。当天下午3点钟左右，王某3给我打电话说她妹妹王某1在发烧，我到王某3家后给王某1测量了体温是38.3度。我先给王某1打了一支退烧针氨基比林，又给王某1开了两瓶静脉输液的药奥美拉唑和头孢呋辛钠。王某1在输液的过程中，浑身冒汗，恶心，呕吐，我在他们家观察了一会儿，交代他们怎么换输液管子我就离开了。到了下午5点多钟，王某2给我打电话，说他妹妹难受的很，已经拔针了，打送B医院了。当天晚上10点多钟，警察找到我说王某1死了。根据诊疗规范的有关规定，医生在给患者输液过程中是不能擅自离开的。我在给王某1输液的过程中，没有遵守诊疗常规的有关规定，没有全程进行监护。患者连续三天输液治疗病情却没有好转，医院进行检查治疗。我取得过执业助理医师资格，没有取得执业医师资格。B市某老年公寓诊所，注册地址是B市E区（实际经营地址在B市E区F街道），属于普通诊所，法定代表人是施某4，主要负责人是我，有效期限是年12月20日到年12月20日，是B市卫生局审批的。这家诊所与施某4没有任何关系，他只是挂了一个法定代表人的名字，诊所是我个人在经营。”
鉴定意见由一审法院申请，对王某1进行了死因鉴定及医疗事故技术鉴定。
法医病理检验报告，由甲医药学院法医司法鉴定所于年1月5日出具，载明尸体解剖及组织病理学检验发现王某1生前患有较严重的冠心病（右冠状动脉病变3-4级；冠状动脉左前降支变2-3级，左旋支病变2级）；其他器官主要表现为淤血、水肿等急性死亡的一般改变，未检见致死性疾病；体腔内各器官亦未发现嗜酸性粒细胞浸润等过敏性休克的病理改变；结合临床表现（输液过程中突然出现“心里难受”、大汗，神志丧失、口唇紫绀、抽搐）。鉴定意见为王某1系因在输液过程中冠心病急性发作致呼吸、循环衰竭而死。
医疗事故技术鉴定书，由B市医学会于年3月3日作出，载明鉴定专家组分析认为：
1、B市某老年公寓诊所已经核准登记，准予执业。
2、医方诊治医生李某旺系执业助理医师，注册的执业地点为C区某中心卫生院，到患者家中出诊，超出B市某老年公寓诊所核准登记的执业地点。李某旺医生不具备独立的执业资质，并且超出注册的执业地点行医，存在违法行为。
3、医生在诊疗过程中，缺乏对患者病情的正确判断与把握。面对患者病情危重、明知医方条件有限不能接诊时，没有及时转诊；当诊断不清时，仅凭个人临床经验即采取治疗，并在治疗过程中，病人出现异常反应后，医生未观察病情变化，擅自离开病人，违反医疗卫生管理规章及诊疗常规。
4、医方在对患者的治疗过程中，虽然采取了一些措施，但因患者病情严重、复杂，没有得到有效治疗，与患者的死亡存在一定的因果关系。
5、根据甲医药学院法医司法鉴定所司法医院检验报告结果，鉴定专家组分析认为：患者体质特殊，存在基础心脏疾患、慢性贫血、低蛋白血症，在出现腹痛等症状后，并发脱水、电解质紊乱等，诱发猝死。患者自身疾病是死亡的主要原因。
综上所述，诊治医生在不具备独立执业资质的情况下，超出注册的执业地点从事医疗活动，对患者的诊治不当，又没有及时转诊，耽误了最佳抢救时机，以致患者死亡。
鉴定结论：本医疗事件属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。
本案在审理过程中，被告人李某旺对B市医学会医疗事故技术鉴定结论不服，提出了异议，要求重新鉴定。为进一步明确医疗行为与死亡之间的因果关系和医方过错参与度，将本案退回补充侦查。后侦查机关委托乙司法鉴定所对上述问题进行司法鉴定。
乙司法鉴定所分析认为：
1、王某1身体生前存在先天变异，死亡前存在多种危及生命的病情；
2、王某1生前存在的严重的心脏疾患，是导致王某1死亡的主要原因；
3、李某旺对王某1进行诊疗时，他所在B市某老年公寓诊所具有B市卫生局颁发的医疗机构执业许可证，李某旺从事内科医疗行为是合法的，没有违反执业医师法的相关规定；
4、患者家处于边远山区，距B市约18公里，李某旺属于个体诊所医生，对一般抗感染、输液可以独立从事一般医疗活动；
5、经审查李某旺对王某1治疗3天的处方笺，12月3日的处方笺记载使用了可能过敏的药物氨苄青霉素，记载有皮试（-），12月5日李某旺对王某1改用了抗生素头孢呋辛钠，皮试阴性，说明李某旺没有忘记要重新做皮试，没有违反药物过敏试验的规定。尸体检验和临床化验等证据，无药源性过敏性休克死亡的证据；
6、关于医方错过最佳抢救时间导致王某1死亡的问题，王某1存在代谢性酸中*、呼吸性酸中*，严重低血钾症、低血糖等多种病情。患者所患疾病极其严重，即医院，或者在1小时内能够医院也是无法救治的，死亡结果是必然发生的。
据此，乙司法鉴定所法医学医疗纠纷鉴定意见为：1.患者死因符合冠心病急性发作致呼吸、循环衰竭死亡，属于心脏性猝死，这是王某1生前自身所患严重疾病所致；2.李某旺对王某1的医疗行为无明显过错，与王某1的死亡无因果关系。
一审法院查明针对本案事实，主要证据有：物证照片（涉案药瓶、注射液、注射器及药品外包装等）、书证（B市卫生和计划生育委员会出具的关于李某旺犯罪的调查报告、B市卫生和计划生育委员会案件移送书和移送的材料、受案登记表、户籍信息、现场笔录及照片、卫生监督意见书、处方笺、B医院的急救病历、检查报告单、资格证复印件、D县卫生局申请医师资格认定人员花名册、收据复印件、B市食品药品监督管理局关于对李某旺使用过期药物投诉问题的调查情况通报函）、证人证言、鉴定意见、电子数据（王某3手机短信截图，载明王某3与李某旺为王某1治病一事相互短信联系的情况）、视听资料（同步讯问录像，证实了侦查机关讯问被告人李某旺的情况）等。
一审法院认为B市医学会医疗事故技术鉴定意见与乙司法鉴定所法医学医疗纠纷鉴定意见存在矛盾之处，对案件被告人定罪及民事赔偿有重大影响。
一审法院对此作出如下评判：
乙司法鉴定所法医学医疗纠纷鉴定意见中，有关“患者家处于边远山区，距B市约18公里，李某旺作为个体诊所医生，可以独立从事一般医疗活动，为患者诊治没有违反执业医师法；12月5日处方显示皮试阴性，李某旺没有违反药物过敏试验的规定；患者所患疾病极其严重，即医院，死亡结果也是必然发生，李某旺对患者的医疗行为无明显过错，与王某1的死亡无因果关系”等意见，存在如下问题：
1、与本案患者居住在F街道而非边远山区的实际情况不相符；
2、与李某旺在F街道的诊所执业而非乡镇医疗机构执业的实际情况不相符。认为李某旺作为执业助理医师能够独立执业，与执业医师法的规定并不相符；
3、就算12月5日患者因自身疾病原因虽经抢救死亡结果必然发生，也不应忽视李某旺是对患者进行了连续三天四次治疗这一客观事实，鉴定意见认为没有延误最佳治疗时机，患者所患疾病极其严重死亡结果必然发生的结论，稍嫌武断，不符合实际；
4、李某旺明知患者出现了输液异常反应，未观察病情变化，擅自离开患者，擅离职守，严重违反国家明确规定的诊疗技术规范和常规，属严重不负责任，鉴定意见认为李某旺对患者的医疗行为无明显过错，不符合实际。
两家鉴定机构的鉴定意见并不存在效力高低之分。依据本案查明的事实情况，李某旺违反执业医师法，没有独立执业资格而独立从事诊疗活动，在患者输液出现不良反应后，擅离职守，严重违反国家明确规定的诊疗技术规范和常规的行为，严重不负责任，行为与患者的死亡有一定因果关系。乙司法鉴定所认为李某旺没有明显过错，诊疗行为与死亡之间无因果关系的鉴定意见，缺乏事实基础和理论依据，对该鉴定意见，不予采纳。B市医学会鉴定医疗事故技术鉴定意见，全面，客观，有理，有据，予以采纳。
综上，一审法院认为，被告人李某旺身为医务人员，在诊疗过程中，擅离职守，且严重违反国家明确规定的诊疗技术规范和常规，严重不负责任，造成就诊人死亡，犯罪事实清楚，证据确实、充分，其行为符合医疗事故罪的犯罪构成要件，构成医疗事故罪。B市E区人民检察院指控的罪名成立。被告人李某旺及其辩护人有关李某旺的诊疗行为与王某1的死亡之间没有因果关系，李某旺没有明显过错，行为不构成犯罪的辩护意见，不予采纳。
由于被告人李某旺的犯罪行为致使附带民事诉讼原告人遭受经济损失，在承担刑事责任的同时还应当承担相应的民事赔偿责任。附带民事诉讼原告人诉请赔偿的医疗费元、丧葬费元、停尸费元，有法律依据，予以支持；诉请赔偿的交通费元，因其提交的证据为连号车票，不符合实际，但考虑其为处理此事有必要的交通费支出，可酌情支持元；诉请赔偿的精神抚慰金、死亡赔偿金、被抚养人生活费，不属于刑事附带民事诉讼的范围，不予支持。据此认定附带民事诉讼原告人实际损失共计元，予以支持。考虑到患者自身基础疾病是其死亡的主要原因，医方对医疗事故承担主要责任，故此对民事赔偿部分应划分责任，被告人李某旺承担经济损失元的70％即元，附带民事诉讼原告人自负经济损失元的30％即元。被告人李某旺已先行支付了附带民事诉讼原告人元，还应再赔付元。
企业法人对它的法定代表人和其他工作人员的经营活动，承担民事责任。附带民事诉讼被告人B市某老年公寓诊所对李某旺在诊疗活动中致患者死亡的损失应当承担连带赔偿责任。
一审判决一、被告人李某旺犯医疗事故罪，判处有期徒刑六个月（刑期从判决执行之日起计算，判决执行以前先行羁押的，羁押一日折抵刑期一日）；
二、被告人李某旺赔偿附带民事诉讼原告人王某5、赵某华经济损失元，扣除先行支付的元，还应赔付元（该款定于本判决生效之日起五日内支付完毕）；
三、附带民事诉讼被告人B市某老年公寓诊所对被告人李某旺还应赔付的元承担连带赔偿责任；
四、驳回附带民事诉讼原告人王某5、赵某华的其他诉讼请求。
原审附带民事诉讼原告人王某5、赵某华和原审被告人李某旺均不服，向二审法院提出上诉。
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