本期作者简介
陈启，医学博士，医院心内科医师，毕业于浙江大学医学院，擅长冠心病、先心病、心律失常的诊治及动脉粥样硬化相关基础研究，目前主要从事于冠心病的介入治疗，以第一作者发表SCI文章7篇，参与多项国家级和省部级课题
本期指导作者简介
马元，医院心血管内科副主任医师。年6月于上海同济大学医学院获得医学硕士学位。年8月于医院心血管内科参加工作至今，目前主要从事冠心病、心律失常、高血压、心肌病、先天性心脏病等心血管疾病的诊治及冠状动脉介入术，曾赴医院研修冠心病介入治疗。在心肌损伤和修复等方面的基础研究中积累了一定的经验。
中国心源性猝死（SCD）的发生率为每百万41．84人，每年发生SCD的患者为54．4万人。SCD一级预防是对从未发生过心脏骤停的高危人群，预防的重点针对潜在的、可能引起SCD的心律失常。二级预防是对己发生心脏骤停的存活者进行的治疗。而SCD高危人群的认定是预防的关键，心肌梗死后人群是发生SCD的高危人群之一。早在十几二十年前，随着MADIT、MUSTT、MADIT—II、SCD-HeFT等大型临床研究结果的相继公布，在年ACC／AHA／HRS植入器械治疗心脏节律异常指南就将心肌梗死所致LVEF35％且心肌梗死40天以上，NYHAII或Ⅲ级作为ICD植入的I类适应证，证据级别为A级。但是，随后的DINAMIT研究与IRIS研究评估了急性心肌梗死后早期植入ICD和药物治疗对比发现，尽管心律失常事件发生率有所降低，但在平均随访30个月后ICD组年总死亡率与药物治疗组无显著差异，围绕心肌梗死后植入ICD最佳时机和ICD对急性心肌梗死后降低心律失常性死亡和影响总死亡率的双重性作用的可能机制近些年引发了广泛讨论。个别专家认为对ICD植入一级预防的适应症提出质疑并认为需要再论证它的合理性，即心梗后40天是否为植入ICD的最佳时间切入点尚有待考量。但是关于指南当中另一个切入点EF35%却少有人进行验证研究，目前可以肯定的是EF越低、心功能越差的患者发生心源性猝死的概率越高，但EF35%的心梗患者发生心源性猝死的风险是否等同于正常患者，EF35%但50%的患者发生心源性猝死的概率为几何，且随着急性心肌梗死治疗手段与药物的不断革新，ICD植入的EF切点是否会发生变化，即使考虑经济、社会等因素在内植入ICD的获益不明显，但是必要的监测与管理手段是否需要提升？近期关于EF的切入点的一项回顾性研究发表在JAHA杂志上，为我们提供了一定的参考。
该研究回顾了年至年期间电子健康记录数据集，确定了肌钙蛋白升高的MI患者，这些患者MI后EF35%，并接受了冠状动脉造影。该研究的主要结局是MI后1年内的心脏骤停（SCA）。该数据库通过随机选择分为推导(70%)和验证(30%)队列。Cox比例风险回归用于生成和验证风险预测模型。
首先该研究统计分析了MI后EF35%的患者1年内发生心脏骤停的发生率，随着时间推移，心脏骤停的发生率不断增加，这种增加趋势在心梗发生的最初2个月最为明显，总体发生心脏骤停的概率为1.8%。
随后该研究发现，MI时未进行血运重建、MI后EF50%、黑人、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、接受抗心律失常治疗和未接受β受体阻滞剂治疗是SCA的独立预测因素。由这些变量组成的多变量模型可预测SCA风险（C统计量为0.73）。基于该模型，SCA的估计年概率在风险最高四分位数患者中为4.4%（95%CI为3.9-4.9），而在最低四分位数患者中为0.6%（95%CI为0.4-0.8）。而在最后该研究分析了不同EF值区间发生心脏骤停的风险，EF36%-40%的患者发生心脏骤停的概率最高，但遗憾的是，研究中并没有将其与EF35%的患者进行横向比较，而EF45%-49%的患者发生心脏骤停的风险还要低于EF50%-54%的患者。结论：急性心梗后EF35%且50%的患者年度SCA风险虽较EF35%的患者低，但仍比EF正常的人群高。由急性冠状动脉血运重建、EF、种族、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、抗心律失常治疗和β受体阻滞剂治疗组成的风险模型可以识别SCA风险较高的患者，这些患者可能受益于进一步的风险分层和更密切的监测。
之江心学评述：寻找原因的（总死亡率）加上时间轴更复杂的评分方式验证正确急于扩展适应症上述研究给予我们启示：对于EF35%的心肌梗死后人群——特别是EF35%且50%——应该更加重视SCA的防控；并且对于SCA风险的评估（包括EF35%），可能需要进一步积累循证医学数据，建立新的评分法则。
而有关心肌梗死后人群ICD适应症的再评估，结合DINAMIT、IRIS等研究带来的疑问，我们的确需要更多的考虑SCA/SCD风险之外的因素，据此建立更加复杂的评分系统。
同时，在我们为35%还是50%争论的时候，不妨看看风险模型中那些可变因素，例如β受体阻滞剂的应用，是否被认真对待。
参考文献
AdabagS,ZimmermanP,LexcenD,ChengA.PredictorsofSuddenCardiacArrestAmongPatientsWithPost-MyocardialInfarctionEjectionFractionGreaterThan35.JAmHeartAssoc.Jul20;10(14):e.doi:10./JAHA...EpubJul14.PMID:.未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会心律专业委员会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：“严寒与酷暑”对急性主动脉夹层发病的影响
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、之江心学：又一个跨学科合作的机会——美国多发性肌炎-皮肌炎患者心律失常观察报告
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、之江心学：阵发性心房颤动持续肺静脉隔离术后复发的预测因素
、之江心学：心肺不分家：当心衰遇到肺炎结局如何？
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、之江心学：低危主动脉瓣狭窄患者TAVI术后的长期预后
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、之江心学：盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在ST段抬高心肌梗死后左心室功能障碍患者中使用决策
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指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：陈启、马元
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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