年12月27日，中国东盟冠心病介入高峰论坛-血栓论坛以线上线下相结合的方式成功召开，国内外众多著名心血管病名家突破疫情的桎梏，齐聚云端，围绕抗栓领域最新研究动向、最新指南展开专题讲座。为国内心血管同道提供一个高品质的学术交流平台的同时，倾情呈现一场集临床、科研、学术成果转化为一体的饕餮学术盛宴。
大会主席，广西医院李浪教授，论坛主席，新加坡国立大学心脏中心陈淮沁教授、医院第一医学中心陈韵岱教授受邀出席会议。医院刘明教授，医院黎荣山教授,右医院*照河教授,广西医院桂春教授，医院*学成教授,医院谢文超教授共同主持会议，并就报告内容展开深入讨论，进行细致点评。革故鼎新，抗凝药物的研究与思考
贺勇：高危CCS抗栓选择，DAPTorDPI？对于冠心病患者，虽然都有风险持续存在，但关键性临床合并症会进一步加重主要心血管不良事件的风险。其中多血管床疾病的发病和死亡风险明显升高。管理及干预方式不同使CCS人群的风险状态不同。年ESC、CCS指南中指出，对于中高危且无高出血风险的患者，应该选择在阿司匹林的基础上增加第二种抗栓药物进行长期二级预防，但对于阿司匹林基础上具体是联合P2Y12抑制剂或者利伐沙班并无区分。医院贺勇教授通过对REACH研究、年ESC、CCS指南、CHARISMA、COMPASS研究等国内外经典学术报告的细致解读，对CCS患者抗凝治疗新观点进行了总结。他表示，急性缺血事件或接受PCI治疗的患者，标准DAPT方案结束后，需对局部支架内血栓风险和是否合并高危缺血风险因素进行综合考虑，针对不同人群特点，最终决策是否延长DAPT或更换为DPI方案。
门剑龙：抗凝药物发展史对抗凝机制及药物的认识存在漫长的过程，直到80年代对凝血机制的认识才逐步完善，之后抗栓药物才逐渐发展及在临床应用。医院门剑龙教授通过对抗凝药物的发展史的回顾，详细描述了临床抗凝药物的发展趋势，对新型Xa抗凝制剂的临床获益，口服与针剂的差异与优势进行了综合阐述。磺达肝癸钠于21世纪上市，生物利用度%，血浆浓度达峰时间＜2h。肝素类药物是作用于抗凝血酶来放大抗凝效应，同时缓解凝血启动阶段的高负荷趋势，但在肝素的治疗中可诱发血小板减少症的发生。阿加曲班对凝血酶有高度亲和性，同时抑制血小板聚集和血管收缩，无免疫原性、安全性高，通过肝脏代谢，出血风险小。既适用于急性血栓形成，对慢性血栓病变也有缓解作用，适用于AT缺乏且体外抗凝肝素诱导的血小板减少症。比伐芦定对结合型及游离型凝血酶均可产生可逆性抑制作用，抗凝活性与剂量呈线性关系。而口服抗凝药物如华法林广泛用于动静脉血栓的预防和治疗，但治疗窗窄需要监测；达比加群酯是前体药物，生物利用度6.5%，半衰期12-14h；利伐沙班生物利用度80%-%，老年患者半衰期11-13h，非老年患者5-9h。需要注意的是，口服抗凝药物需充分考虑个体/临床因素，合理的抗凝治疗应维持基本生理止血能力。此外，使用华法林初期可能由于蛋白C、蛋白S的缺乏导致的过度高凝状态，从而诱发血栓事件。所以在华法林使用初期叠加使用低分子肝素等药物进行叠加治疗。史旭波：ACS抗凝的思考结合国内外研究成果分析，医院史旭波教授围绕ACS领域内的抗凝新选择，对ACS患者抗凝选择抗凝药物的不同差异，特别是新型抗凝药物磺达干癸钠在ACS患者上的几大获益研究进行了细致解读。
史旭波教授认为，抗凝药物中无论普通肝素、低分子肝素、比伐芦定等对内外源性凝血系统均有抑制作用，PCI过程中何种抗凝药物效果更佳，其实可根据对接触性血栓的抑制作用来评价。对接触性血栓的抑制作用可以通过监测ACT、APTT来评估。普通肝素、比伐芦定可明显延长ACT，而低分子肝素可轻度延长ACT，所以低分子肝素对导管鞘管等部位的血栓抑制作用有限。
多项研究均表明，磺达肝癸钠只具有抗Xa因子活性而不延长ACT，因此不能用于介入治疗，所以戊糖只能用于体内抗凝。此外，磺达肝癸钠与肝素联用时抗凝作用并未叠加，还需要进行深入研究。但在急诊ACS患者中，提前使用P2Y12受体抑制剂、低分子肝素均受限的情况下，可给予阿司匹林与磺达肝癸钠，从而不影响后续任何治疗策略，包括溶栓、搭桥、PCI等。但该策略的安全性及有效性仍需进一步临床研究明确。
许俊堂：HIT时抗凝药物的选择针对HIT的诊断及治疗抗凝的选择，医院许俊堂教授则认为磺达干癸钠开启了“后低分子肝素时代”。HIT表现为急性全身反应，如发热、寒战、心动过速、呼吸困难、一过性全面遗忘等。临床高度怀疑时使用4T评分进行临床评估，结合HIT抗体检测进行诊断。血小板减少的数量＜10×/L反而为0分。HIT抗体敏感性高而特异性低。对于怀疑HIT，先进行4T评分（≥4），停用肝素，开始替代抗凝治疗，进行HIT抗体测定。由于抗体检测特异性低，所以HIT诊断存在困难。
对于考虑诊断HIT患者，开始HIT抗凝替代初始治疗，对于非PCI患者首选阿加曲班，PCI患者首选比伐芦定，磺达肝癸钠也是安全有效的替代药物，最近的研究也表示NOAC也可用于初始替代治疗。当血小板≥×/L或恢复至基线水平时，开始维持治疗，可应用华法林、NOAC或磺达肝癸钠（孕妇唯一可选），对于孤立HIT可抗凝1月，而HITT则需抗凝3月；这些现象均表明后低分子肝素时代，磺达干癸钠有可能得到广泛应用。
实践出真知，比伐芦定独树一帜
GreggStone：心肌梗死患者采用比伐芦定或肝素治疗的个体患者数据分析美国西奈山心脏健康卫生Pro.GreggStone向与会专家介绍了其最新的突破性研究——心肌梗死患者采用比伐芦定或肝素治疗的个体患者数据荟萃分析。研究背景及方法：目前已有多个肝素与比伐芦定用于ACS患者的对比研究，但是已有Meta分析并未充分调整混杂因素，且没有探索研究的异质性，因此Stone教授开展了这项个体患者数据汇总分析研究，纳入了所有比较比伐芦定和肝素的主要随机临床试验，以确定ACS在PCI期间应当使用的最佳抗凝剂。经过4年的时间对数据进行收集及分析。研究评估和确定了STEMI与NSTEMI患者的异质性，两组结果分开统计。最终从8项RCT研究中收集了所有患者的数据。研究结果表明，PCI后再使用比伐芦定，与肝素联合计划内使用GPI和无计划使用GPI相比，全因死亡及心源性死亡均降低。且使用比伐芦定可明显减少严重出血事件。术后比伐芦定的使用剂量会对支架内血栓形成及心肌梗死产生不同影响，低剂量与心肌梗死和支架内血栓发生率增加相关。因此PCI后大剂量比伐芦定再输注可减轻STEMI患者再梗死和支架血栓形成的风险。
现场专家充分赞扬了格雷格·斯通教授的工作及意义，并讨论了产生如此结果的原因。专家们认为，术后足剂量应用是问题出现的关键，凝血酶可直接灭活比伐芦定，所以在慢血流部位比伐芦定的代谢非常快。对于抗血小板治疗不充分时，或计划使用IIb/IIIa受体拮抗剂的患者，非常适合应用比伐芦定，可减少IIb/IIIa受体拮抗剂的应用及出发生。对于高出血风险PCI患者，比伐芦定在充分抗凝效果下还是能有效降低出血风险，对于高出血风险PCI患者选择，首选仍然是比伐芦定。
石蓓：CKD患者PCI围术期抗凝首选——比伐芦定PCI围术期早期启用抗凝治疗是保证手术疗效和安全性的关键环节，而PCI术后出血是引发术后30天死亡、缺血事件、支架内血栓等严重不良事件的主要危险因素。所以对于高出血风险的人群，亟待优化抗凝策略。医院石蓓教授强调，PCI围术期出血风险受多重因素影响，其中慢性肾病患者是公认的高出血风险人群。针对高出血风险人群，选择合理的抗凝药物策略，可有效抗栓的同时降低或不增加出血风险。相比其他抗凝药物，比伐芦定具有特异性直接抑制凝血酶活性，有较强专一性；较短半衰期及可逆性抑制作用，抗凝效果可预测；轻度肾损害患者不必调整治疗方案，安全性好；既可灭活结合型凝血酶，也可灭活游离型凝血酶，抗凝效果更可靠。ARMYDA-7BIVALVE研究、波兰声明均肯定了比伐芦定再CKD患者PCI围术期抗凝地位。所以比伐芦定可作为CKD患者PCI围术期抗凝首选。*：病例分享——比伐芦定用于CTO高出血风险患者医院*教授通过病例介绍了在高出血风险患者中比伐芦定的应用。该患者为54岁女性，反复活动后胸痛2年，5月前症状加重，当地冠脉造影提示LM闭塞，LVEF37%，Hb78g/L，eGFR34.6（ml.min-1.(1.73m2)-1）。心电图提示V4-V6导联ST段压低，冠脉造影提示LM体部闭塞，可见微通道，右冠轻度狭窄且有供应左侧冠脉侧支循环。考虑患者左主干为CTO病变，由于外科拒绝急诊搭桥，故选择PCI治疗。患者慢性肾功能不全合并贫血，为降低出血风险选择比伐芦定抗凝治疗，但选择简化策略缩短手术时间。
*教授表示，对于高出血风险患者，比伐芦定可替代肝素抗凝从而降低出血风险；而对于复杂CTO或钙化病变，若能简化策略快速完成手术，仍可选择比伐芦定抗凝治疗。
讨论专家则强调了比伐芦定规范用药的重要性，在常规情况下，PCI术后应按照患者标准体重计算用药剂量与时间，即在术后3-4小时内低剂量持续注入不超过24小时0.20mg/kg/h比伐芦定的用药标准。凝心聚首，励行致远
李浪教授于会后作总结，他表示，本次论坛既回顾了双抗治疗的发展过程、共享了不同研究的最新结论及指南的推荐，又对抗栓治疗的探索进行了总结，让参会者受益匪浅，对抗栓治疗的认识更加充分。新的一年，相信在全体心血管人凝心聚首的努力下，继续传承专注学术、勇攀医学高峰的科研精神，广西心血管诊疗领域定能锚定航向，独占鳌头，迈向新的台阶。点击“阅读原文”，进入“东盟冠心病介入高峰论坛暨第十七届广西冠心病介入论坛-血栓论坛”直播回看页面预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇