编者按营养是人类维持生命、生长发育和健康的重要物质基础。患者是营养不良最高发的人群，然而目前我国患者的营养不良诊断率和治疗率均较低，营养不良增加了并发症的发生风险，不利于患者的尽快康复，造成了医疗费用的增加。近年来，随着循证医学和精准医学的迅速发展，临床营养的理念获得不断更新、完善，营养治疗成为多种疾病治疗过程中不容忽视的环节，多部有关营养治疗的指南或共识发布。为了解我国营养治疗现状，本刊组织出版了“营养与疾病”重点号，邀请来自营养、消化、肿瘤、肝病、肾病、结核病、外科、健康管理等多学科专家，交流最新的营养治疗理念，共同探讨营养治疗在不同疾病治疗中的应用。
在本刊“营养与疾病”重点号出版之时，恰逢年“全民营养周”的到来，本次活动主题为“合理膳食营养惠万家”，希望“营养与疾病”重点号系列文章为读者带来更多视角，有助于提高广大患者和临床医生对于营养治疗的认识，发挥营养治疗的价值医疗作用。
吴国豪
撰写
医院普外科吴国豪
随着对重症患者机体代谢变化及疾病发生机制理解的深入，人们认识到营养治疗虽不能完全阻止和逆转危重患者严重应激状态下的分解代谢和机体自身组织消耗，但合理、有效地提供合适的营养底物，选择正确喂养途径和时机，可降低应激状况下机体分解代谢反应，维护机体重要脏器功能，提高危重患者救治成功率。因此，营养治疗是外科危重患者救治中重要治疗措施之一，挽救了无数危重患者的生命。
准确评估机体对能量和营养素的需求严重创伤、感染等外科重症患者机体处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，内稳态失衡，机体瘦组织群丢失，重要器官结构和功能受损，严重时可合并多器官功能衰竭。因此，如何针对重症患者的代谢状况提供合适的营养底物，维持细胞、组织代谢及器官结构和功能，是危重患者营养支持的重要目标。
近年来多项研究发现，热卡缺乏或不足造成重症患者蛋白质合成障碍和瘦组织群消耗，影响其预后。临床研究显示，根据患者能量消耗测定结果制订营养计划，能显著降低病死率，改善患者预后。因此，目前大多数营养学会指南均推荐重症患者应采用间接测热法测定患者实际能量消耗值，并以此作为机体能量目标需要量的依据，可获得最理想的临床结局，对于无法实际测定机体能量消耗时，推荐热卡摄入的目标量为25kcal/（kg·d）。尽管如此，近年来的研究显示，重症患者给予足量营养或低热卡营养在病死率上并无差异，接受低热卡营养患者在血流性感染率、肾脏替代发生率及机械通气时间方面优于足量营养患者。笔者认为，为外科重症患者制订营养治疗计划时，热卡的供给到底是采用充足的目标量还是滋养性营养，在疾病的不同时期应有所区别。在严重应激状态的急性期，分解代谢亢进，严重炎性反应和胰岛素抵抗，此阶段允许性低热卡摄入有利于降低代谢性并发症，避免再喂养综合征的发生，保证机体重要器官细胞正常的自噬过程，维持重症患者细胞、器官的基本生命活动和功能。相反，当机体进入恢复阶段，则应增加热卡摄入以满足机体合成代谢增加的需求，避免长时间能量负平衡，减少机体瘦组织群的消耗，可改善临床结局。
合适的蛋白质供给对重症患者的预后同样起着十分重要的作用，在提供足够能量的前提下，适当的氮补充可起到纠正负氮平衡、修复损伤的组织、合成蛋白质的作用。越来越多的研究显示，蛋白质的供给量是临床营养支持疗效及临床结局的独立因素。研究表明，相比较单纯提供目标需要量的能量，当热卡和蛋白质均达到危重患者的目标需要量时，可以明显降低危重患者的死亡风险。需要机械通气的非脓*症患者在无过度喂养时，蛋白质摄入量越高病死率越低。近年来许多国家的营养学会在指南中推荐的蛋白质摄入量为1.2～2.0g/（kg·d），当蛋白质摄入量大于1.2g/（kg·d）时，病死率显著降低，而烧伤或多发伤等高代谢患者可能需摄入更多的蛋白质来满足机体的代谢需要，才能更好地发挥临床营养支持的疗效。
选择合适的营养支持方式随着对危重患者肠功能损害认识的逐渐深入，肠内营养（enteralnutrition，EN）在重症患者治疗中的作用越来越引起临床