增强型体外反搏（EECP）是一种无创性辅助治疗冠心病的绿色、安全的治疗方法，其可以通过增加内皮血流切应力、抑制内皮炎性反应及增加冠状动脉侧支循环等来改善心脏功能。EECP作为心脏康复的替代疗法，可使暂不适宜行心脏康复训练的冠心病患者获益，且效果确切。但其是否可使已接受心脏康复训练的冠心病合并心功能不全患者额外获益，国内外还鲜有报道。本文通过观察冠心病合并心功能不全患者在常规治疗及心脏康复训练的基础上进行EECP治疗的临床效果，探讨EECP对已接受心脏康复训练的冠心病合并心功能不全患者的运动耐量、步行距离、心脏泵血功能及心力衰竭相关指标的影响，以期为EECP在心脏康复训练治疗中的应用提供更加坚实的理论支持。
一、资料与方法
1.1研究对象
选取年3月—年4月在医院心血管内科住院的自愿参与本研究的冠心病合并心功能不全患者例为研究对象。纳入标准：（1）冠状动脉造影结果提示三支重要的冠状动脉血管中至少一支明显狭窄（狭窄程度≥50%）；（2）彩色多普勒超声心动图检查提示室壁运动（舒张或收缩）功能减低；（3）美国纽约心脏病协会心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级；（4）年龄为45～75岁。排除标准：（1）严重的心力衰竭（美国纽约心脏病协会心功能分级为Ⅳ级）；（2）重度的肺动脉高压〔平均肺动压＞50mmHg（1mmHg=0.kPa）〕；（3）重度的主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤及夹层动脉瘤；（4）血流动力学不稳定的心瓣膜病、先天性心脏病；（5）有明显的出血倾向及出血性疾病；（6）肢体活动受限、下肢感染、静脉炎、深静脉栓塞；（7）血压控制不佳的高血压（收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg）；（8）伴有干扰反搏仪器心电门控功能的心律失常；（9）其他：恶性肿瘤或严重的消耗性疾病、孕妇等。每例患者均接受入组教育及签署知情同意书，且本研究得到医院伦理委员会审批通过。
1.2分组方法
采用随机数字表法将患者分为对照组（接受常规药物治疗+心脏康复训练）和反搏组（接受常规药物治疗+心脏康复训练+EECP治疗），各50例。
1.3一般资料收集
收集患者一般资料，包括性别、年龄、低密度脂蛋白（LDL）、空腹血糖、体质指数、吸烟情况（一生中累计吸烟时间≥1年，每天吸烟≥1支被定义为吸烟）、心肌梗死病史、支架植入史、高血压发生情况、糖尿病发生情况。
1.4治疗方法
入院后对照组患者根据病情给予抗血小板药物、调脂稳斑、β-受体阻滞剂、抑制心脏重构、利尿、营养心肌及改善循环等基础药物治疗，根据患者心肺运动试验测得的无氧阈值（AT）来确定有氧运动的靶强度，并结合患者的个体情况，为患者制定个体化的运动处方。采用运动平板、功率脚踏车及功率椭圆机运动，3～4次/周，每次运动30～40min（5～15min热身运动，20～25min达到无氧域值的有氧运动）。反搏组在对照组治疗的基础上进行EECP治疗，压力为0.～0.MPa，2次/d，30min/次，共进行5周，累计反搏1个疗程，时间共计35h。除上述药物处方、运动处方外，两组患者均给予心脏康复五大处方中的营养处方、心理处方及戒烟处方。
1.5观察指标及检测方法
观察两组患者治疗前、后AT、6min步行距离（6MWD）、左心室射血分数（LVEF）及血清脑钠肽（BNP）。采用心肺运动试验仪器（由意大利COSMED公司生产）用V-Slope法测得AT；采用多普勒超声测得LVEF；采用荧光免疫分析法检测BNP。
1.6统计学方法
采用SPSS21.0统计软件进行数据分析。计量资料以（x-±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1一般资料比较
两组性别、年龄、LDL、空腹血糖、体质指数、吸烟率、心肌梗死病史、支架植入史、高血压发生率、糖尿病发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。
2.2观察指标比较
两组治疗前AT、6MWD、LVEF、BNP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；反搏组治疗后AT、6MWD、LVEF大于对照组，BNP低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组、反搏组治疗后AT、6MWD、LVEF均大于本组治疗前，BNP均低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。
三、讨论
随着我国人口老龄化的进展，近年来冠心病发病率日益增高且救治及时，冠心病已经成为心功能不全的主要危险因素。目前尽管采取了最优化的药物治疗和先进的血运重建技术治疗，但是仍然有大量冠心病合并心功能不全患者治疗效果不佳，反复发作，其一旦发展成为严重心力衰竭，将严重影响患者的生存质量。
EECP被用于心脏康复治疗已有多年历史，且被证实确切有效，其以“被动”运动的形式，在电脑程序识别心电信号的作用下，在心室舒张期给予小腿、大腿、臀部的三组气囊序贯充气加压，提高主动脉舒张期平均动脉压，增加冠状动脉血流量；在心脏收缩期前，通过同时迅速解除囊内的压力，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。心脏康复训练则是主动性运动，通过评估患者的运动能力制定最适强度的有氧运动处方，长期坚持可达到缓解心绞痛症状、提升心脏功能、增加运动耐量等作用。目前有氧运动在心脏康复中占重要地位。EECP的作用机制与心脏康复训练有相似之处，长期以来，EECP作为心脏康复训练的替代治疗方法，被证实与心脏康复训练在改善患者生活质量、内皮功能、炎性指标等方面无显著差异，但对于已行心脏康复训练的冠心病患者进行EECP治疗是否可额外获益，目前研究甚少。本研究通过观察加用EECP治疗对已行心脏康复训练的冠心病合并心功能不全患者的运动耐量、步行距离、心脏泵血功能及心力衰竭相关指标的差异，以期为EECP在心脏康复治疗中的应用提供理论支持。
本研究将AT作为运动耐量的测定指标，其指在逐渐增大的运动负荷下，由单纯依靠有氧代谢转为由有氧和无氧两种代谢方式共同供能的临界点时所对应的摄氧量，国际指南推荐用此指标制定个体化心脏康复运动强度及评估患者的心功能及运动耐量。本研究结果显示，对照组治疗后AT大于本组治疗前，这与BELARDINELLI等的研究结果一致，其证实让心功能不全患者进行适当强度的运动，然后让患者进行长时期的运动康复训练，能够使这些患者的摄氧量明显提高。此外，本研究中反搏组治疗后AT大于本组治疗前，且大于对照组，表示接受心脏康复训练及EECP治疗后的患者在运动耐量方面较只接受心脏康复训练患者有额外获益。
6MWD是评价心功能的简便、实用且可靠的指标，LVEF是评估患者心脏泵血功能的可靠指标。本研究结果显示，反搏组治疗后6MWD、LVEF大于本组治疗前，且大于对照组；对照组治疗后6MWD、LVEF大于本组治疗前；这大致可解释为：
（1）EECP通过其强大的冠状动脉血流切应力效应增加冠状动脉血流速度，通过减少内皮素的释放、增加一氧化氮水平来抑制内皮炎性反应进而优化内皮结构，通过建立丰富的冠状动脉侧支循环进一步使得心肌血供不断增加，心脏功能得到改善；
（2）无氧阈强度的有氧运动训练使心脏的容量负荷有所增加，并且可以增加血液的含氧量，改善心肌血氧供应，也可以通过调节交感神经及迷走神经功能的平衡及抑制心脏结构的改变，达到增强心肌收缩力的作用。笔者猜测这是有氧运动训练和EECP联合作用的结果，可能是EECP和心脏康复训练作用机制不同，两者可产生协同互补作用，但其具体机制还有待进一步深入研究。国外研究显示，心力衰竭患者进行EECP治疗后其最大6MWD增加了15%，与同等心力衰竭患者有氧运动训练后的最大6MWD相当；骨骼肌基因表达分析发现，EECP治疗后的患者以碱性成纤维细胞生长因子2（FGF-2）和胰岛素样生长因子1（IGF-1）为中心调控因子的两个基因网络表达增加，从而引起骨骼肌转录反应，而且EECP治疗后患者骨骼肌的转录信号与有氧运动训练后患者骨骼肌的转录信号没有明显的重叠，此研究或可部分解释心脏康复训练联合EECP治疗患者较单独心脏康复训练治疗患者运动耐量及心功能增加的原因。有研究表示，EECP联合心脏康复训练治疗较单独心脏康复训练治疗在运动耐量及步行距离上有所增加，但在统计学上无明显差异，这与本研究结果有出入，猜测可能是本研究样本量较大且本研究通过AT法制定的运动处方较之应用靶心率法测定的更精确，运动处方更安全、更有益于心脏功能改善，结果更接近真相。
本研究采用血清BNP评估心功能及心力衰竭程度，其是由心肌细胞主要是心室肌细胞合成、分泌，具有排钠、利尿、舒张血管等作用，是维持心血管系统稳定的重要生化指标。研究表明，当心脏遭遇负荷量增大、心室容量扩大、压力剧烈增加时，心肌细胞便通过合成大量BNP并将其释放入血来调节心血管系统并使其保持相对稳定。本研究结果显示，反搏组治疗后BNP低于本组治疗前。研究前本研究组担心EECP是否会因静脉回流量增加而引起心力衰竭加重，但结果显示，接受治疗的患者不但无心力衰竭加重的表现，反而心力衰竭相关指标有所降低，心功能也有所改善。多项研究显示，给心功能不全的患者应用EECP治疗，可以改善美国纽约心脏病协会心功能分级状态和生活质量，降低BNP水平及心力衰竭程度。这说明对已接受心脏康复训练的冠心病合并心功能不全患者行EECP是安全有效的，不但不会加重其心脏负担，反而可在不增加心室额外负荷的前提下改善心功能、增加运动耐量、降低心力衰竭相关指标。
本研究也存在一定局限性，本研究为样本例数偏少的单中心研究，今后需进行多中心、大样本的研究，并进行长期随访以观察EECP对已接受心脏康复训练的冠心病合并心功能不全患者预后的影响及其具体作用机制。
综上，EECP能够明显改善已接受心脏康复训练的冠心病合并心功能不全患者的运动耐量、步行距离、心脏泵功能及心力衰竭相关指标，效果优于单纯应用药物及心脏康复训练治疗，这表明已经接受心脏康复训练的冠心病合并心功能不全患者接受EECP治疗仍然可以获益，值得临床推广。
参考文献（略）
本文作者：刘苗苗樊俊雅刘贞张照*鑫张辉
作者单位：医院心血管内科
来源：中国全科医学
1.床上康复训练脚踏车运动对患者心脏瓣膜手术术后早期康复的影响
2.家庭心血管疾病康复模式对社区老年慢性心力衰竭患者的康复效果
3.心肺运动试验在肥厚型心肌病诊治中的应用
4.有氧运动改善心血管功能分子机制研究进展
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