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导读：甲状腺危象是一种罕见的威胁生命的疾病，是由急性事件或外伤（例如甲状腺手术或其他部位的手术以及感染）引发的。本文分享一例因冠状动脉搭桥术（CABG）后引起甲状腺危象的病例，甲状腺危象引起的心血管事件是高输出的心力衰竭，伴有明显的心动过速，极易诱发死亡。很少有报道因非甲状腺手术引发甲状腺危象，尤其是CABG引发，非常罕见。
病例回顾
74岁女性，因为呼吸困难和胸痛入院。患者11年前因心力衰竭被诊断出甲亢，并接受药物治疗。但是，几年前患者停止服用甲亢药物，最近1次入院前2个月，因为体重减轻，进行甲状腺功能检查，被诊断为复发性甲状腺功能亢进。但是，患者拒绝再次接受抗甲状腺药物治疗。
患者胸片显示双侧肺水肿和胸腔积液，心电图显示心房颤动（见图1）。超声心动图（TTE）显示中度左心室功能不全（射血分数为43％），在右冠状动脉（RCA）和左旋支动脉（LCX）区域出现局部室壁运动异常。随后的冠状动脉造影显示RCA的慢性完全闭塞（CTO），LCX产生侧支血流，LCX阻塞90％，左前降支（LAD）中部阻塞80％。
图1患者入院时心电图显示房颤，胸片显示肺水肿和胸腔积液
甲状腺功能检测：TSH降低（0.01uIU/mL；参考范围：0.55-4.78uIU/mL），T3（2.39ng/mL；参考范围：0.6-1.81ng/mL）和游离T4（3.ng/dl；参考范围：0.89-1.76ng/dl），甲状腺球蛋白和甲状腺过氧化物酶抗体阳性。
入院时，采用每次10mg，每天3次甲巯咪唑治疗甲亢，并计划在甲状腺功能正常后进行CABG手术。一周后胸片显示肺水肿和胸腔积液情况有所好转（见图2a），然而甲状腺功能检测（TFT）指标仍然升高：T3，2.21ng/ml；游离T4，3.77ng/dl，同时患者出现发烧（37.9℃）但没有任何感染迹象。
在住院的第8天，患者出现意识丧失（LOC），在步行测试中出现7秒窦性停博，然后晚上再次出现30秒停博，进行脑电图检查排除癫痫发作，因此可能是病态窦房结综合征（SSS）引起了LOC。之后的胸片显示肺水肿胸腔积液加重（见图2b），以及CK-MB水平升高。之后甲状腺功能检测结果没有差异。考虑推迟CABG手术，因为无法确定患者的晕厥是否与RCA的CTO相关。
图2a：患者一周后肺水肿和胸腔积液情况改善b：患者出现意识丧失后肺水肿和胸腔积液加重
经内分泌科医生会诊，建议使用碘溶液（Lugol溶液，每天5滴，bid），并持续使用抗甲状腺药物直至手术，但是术前，TFT结果仍然升高（T3，1.89ng/ml；游离T4，3.64ng/dl）。入院后的第14天在体外循环（CPB）下进行CABG手术，术后血流顺畅，顺利脱离体外循环，但是患者对静脉β受体阻滞剂表现出极速心动过速（＞bpm），因此手术当天给予艾司洛尔静脉注射。之后接受了皮质醇（50mg，8小时1次）的治疗，内分泌科会诊后增加了抗甲状腺药物的剂量（每次15mg，tid，甲巯咪唑）。术后20小时，没有出现剧烈的心动过速，因此中断艾司洛尔输注和推注，随访TTE结果同术前。
术后第二天，出现心动过速（＞bpm），持续30分钟，静脉推注5次艾司洛尔（总共mg）予以控制，此后患者对静脉β受体阻滞剂尚未表现出极速心动过速。术后第3天停用类固醇。TFT结果显示，术后第4天甲状腺激素水平降低，T3，0.87ng/ml；游离T4，2.86ng/dl。之后胸片显示右上肺野模糊，并经痰液检测证实克雷伯菌肺炎，经抗生素对症治疗，然而患者出现成人呼吸窘迫综合征（ARDS）并出现病情恶化，发展为多器官功能衰竭，术后8天死亡。
图3a：胸部手术后4天右上肺野突然模糊，b：手术后第8天ARDS迅速恶化
讨论
甲状腺激素在心血管系统中起着重要作用，对调节心率、心脏收缩力、心肌耗氧量和全身血管阻力有关。
在甲状腺功能亢进症患者中，可能会出现心血管疾病的症状和体征。其中窦性心动过速典型症状，5%-15％的患者会出现房颤。大约6％的患者会发生心力衰竭，大多数心力衰竭的患者（94％）伴有房颤。当甲状腺功能恢复正常时，心力衰竭症状会减轻，可以控制心率并恢复正常的窦性心律。
甲亢患者出现心血管事件的特征是高输出心力衰竭，如果冠状血管痉挛引起心肌缺血，则很少需要CABG。甲状腺危象可以由急性事件或创伤被触发，如手术涉及甲状腺或其他区域，或感染、分娩等情况可被触发，最近的一项研究表明，不规律地使用或停用抗甲状腺药物是最常见的因素。
如果需要对甲状腺或其他部位进行手术，则术前恢复正常的甲状腺功能可以防止术后甲状腺危象。如果明显的甲状腺功能亢进症显示TSH水平受到抑制，游离T4和/或T3水平升高，建议进行择期手术前3-8周使用硫酰胺以确保患者甲状腺功能正常。在紧急情况下，应尽快对患者进行治疗，如果不是禁忌证，对于更严重的甲状腺*症时，应快速应对，考虑使用β-受体阻滞剂以及控制速率的碘制剂和类固醇，旨在使患者在术前甲状腺功能尽可能接近正常。
该患者有停用抗甲状腺药物史，实验室检查结果显示甲状腺功能亢进，心力衰竭伴房颤，没有感染发烧。因此，这在甲状腺功能正常化之前进行手术时，一定要