近年来，心脑血管疾病患病率不断上升，病死率已超过肿瘤及其他疾病。脑梗死和冠心病是临床常见心脑血管疾病，主要由动脉粥样硬化引起，由于动脉粥样硬化累及全身血管，脑部和心脏最容易受损，因此脑梗死和冠心病常合并发生。脑梗死是由粥样斑块导致颅内血管出现梗阻和狭窄，从而出现的脑组织缺血缺氧或坏死。而冠心病是由于存在冠状动脉狭窄或闭塞，导致心肌出现缺血，缺氧，容易出现心绞痛和心肌梗死。药物治疗是脑梗死和冠心病首选治疗方法，西药治疗主要通过保护和促进血管内皮细胞修复来稳定斑块、抗血凝、抗氧化及抗血栓形成，但西药易产生*副作用，且易产生耐药性，不宜长期使用。中医讲究辨证论治，多通过补益气血、活血化瘀等方式调节机理，进而治疗心脑血管疾病。银杏具有较高医用价值，其果实、叶子中含有*酮，内酯类化合物、聚戊烯醇等化合物，具有敛肺平喘、活血化瘀、通络止痛的功效，临床用于瘀血阻络、胸痹心痛、中风偏瘫等疾病。氯吡格雷属于抗血小板药物，通过抑制AA发挥抗血小板聚集、抗血栓的作用。本研究将探究银杏二萜内酯葡胺注射液联合氯吡格雷对脑梗死合并冠心病的治疗效果。
1.一般资料选取年8月—年8月我院收治的脑梗死合并冠心病患者例为研究对象。诊断标准：西医参照《心脑血管内科临床诊疗》诊断为脑梗死，同时合并冠心病，并经头颅MRI或CT检查确诊；中医符合《心脑血管病中医诊疗学》中对痰瘀阻络型的脑梗死的诊断准，符合《冠心病中西医实用手册》中制定的冠心病诊断指南，并经冠状动脉造影证实。纳入标准：①符合以上中西医诊断标准；②年龄45~80岁；③均签署知情同意书。排除标准：①合并心肌病、心肌炎风湿性心脏病及其他器质性心脏病；②合并自身免疫系统疾病；③恶性肿瘤、重度感染者。将例患者采用随机数字表法分为联合组和对照组各例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批。2.治疗方法对照组患者采用氯吡格雷治疗，口服，1次/d，1片/次，治疗14周。联合组在使用氯吡格雷的基础上联合银杏二萜内酯葡胺注射液（江苏康缘药业股份有限公司，国药准字Z）治疗，将5mL银杏二萜内酯葡胺注射液加入mL0.9%氯化钠注射液中，稀释后静脉滴注，1次/d，首次滴注时滴速控制在10~15滴/min，观察30min，无不适者可将滴注速度调至30~40滴/min，治疗14周。治疗期间禁止使用其他具有类似功能主治的中药或中成药。3.观察指标（1）临床疗效：评价标准：神经功能缺损评分减少90%～%，三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等冠心病实验室检查检查指标较治疗前显著下降，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)显著上升，为痊愈；神经功能缺损评分减少45%～89%、实验室检查指标较治疗前有所改善，为显效；神经功能缺损评分减少18%~44%、实验室检查指标改善不显著，为好转；神经功能缺损评分≤43%、实验室指标较治疗前无明显变化，为无效。总有效率=[(痊愈+显效+好转)/总例数]×%。（2）脑梗死中医证候积分：评价标准：主症（偏瘫、言语謇涩或不语消失）、次症（头痛、瞳神变化、饮水发呛），主症无症状为0分，症状较轻为2分，较重为4分，症状明显并持续出现计6分；次症由无、轻、中、重分别计0、1、2、3分，总分0~21分。（3）认知功能评价：采用简易精神状态检查量表(MiniMentalStateExamination，MMSE)评估认知功能。包括时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言等6个方面评价。共30项，每项答对计1分，答错计0分，总分0~30分，分值越高表示认知功能越好。（4）血小板聚集率：空腹8h后的抽取静脉血3ml，与0.32mg/dl枸橼酸钠抗凝剂按9:1混合，使用智能型高效离心机，以r/min低速离心10min，取上清液3ml，r/min再次离心10min，取上清液室温保存待检。检测方法：将上述上清液插入血小板聚集仪相应通道，设置聚集度为0%；将2mg/mlAA诱导剂及25μL血小板活化因子(Plateletactivatingfactor，PAF)诱导剂分别加入到μL的上清液中，以血小板最大聚集率表示。我院正常血小板聚集率参考值范围为0.35~0.75。（5）不良反应发生率：观察是否有消化道出血、腹泻、腹痛、腹胀、持续性血尿、持续性鼻出血等不良反应发生。4.统计学分析
采用spss22.0软件进行统计分析。计数资料采用采用χ2检验；计量资料采用t检验。P0.05表示差异具有统计学意义。1.比较两组脑梗死合并冠心病患者临床疗效联合组痊愈67例，显效14例，好转6例，总有效率为81.31%，与对照组总有效率(71.96%)比较有显著差异(P＜0.05)，见表2。
2.比较两组脑梗死患者中医证候积分治疗前，两组中医证候积分比较无显著差异(P＞0.05)；治疗后，两组中医证候积分显著下降，且与对照组比较有显著差异(P＜0.05)，见表3。
3.比较两组MMSE评分治疗前，两组MMSE评分差异无统计学意义(P0.05)；治疗后4周、12周，两组MMSE评分显著上升(P0.05)，且两组组间比较有显著差异(P0.05)，见表4。4.比较两组脑梗死合并冠心病患者血小板聚集率AA诱导下，两组血小板聚集率在治疗后均显著降低(P0.05)，但两组组间比较无显著差异(P＞0.05)；PAF诱导下，联合组血小板聚集率较治疗前显著降低(P0.05)，而对照组治疗前后比较无显著差异(P＞0.05)，见表5。5.比较两组不良反应发生率对照组出现血尿3例，腹胀1例，消化道出血1例，联合组出现血尿2例，腹胀2例，两组总不良反应发生率比较差异无统计学意义(4.7%vs3.8%，P＞0.05)。脑梗死是血小板聚集过程变强，发生多余黏附，形成血栓，造成高血压、动脉粥样硬化等所致。冠心病是由多种因素所致的冠脉粥样硬化引起冠脉官腔狭窄或阻塞。可见脑梗死和冠心病具有相似病理基础，且常容易合并发生，起病快，病死率高。西药及手术治疗是该病常用治疗方法，常用药物有噻氯匹定、氯吡格雷、抗凝药物等，虽能取得可观疗效，但不能从根本上改善冠状动脉粥样硬化导致的血管狭窄。介入手术治疗等外科手术治疗能改善病情，但患者为大脑半球大面积脑梗死时，可引起颅内压增高，出现脑疝，最终导致患者死亡。支架手术介入是治疗冠心病的策略之一，但面临内膜再生情况。整体而言，西医治疗极易反复发作，且手术创伤大，治疗费用高，无法满足普通患者及家属的治疗需求。中医认为，脑梗死即中风病，其发病机制为忧思过多，饮食不规律，使身体气血不顺失调，最后气虚无力，血流减慢，形成淤血，引发脑脉痹阻不通，进而造成肢体偏瘫。痰瘀阻络证的病机为因肝阳亢盛，横逆犯脾，脾失健运，痰浊内生；肝火炽盛，炼液成痰，以致肝风挟痰，逆乱气血，导致出现昏仆、半身不遂、口眼歪斜等症状。痰浊和瘀血是其主要致病因素，痰浊和瘀血往往相互作用，聚集在脑血管中无法排除，化生为*，损伤脑络是中风病的主要病理机制。中医学将冠心病归于“气逆”、“心痛”，认为气虚血瘀是该病发病机制。中药治疗冠心病主要强调补气、化瘀、降痰，可显著改善患者病情。从中医角度来看，两者都具有血瘀这一病症，均需通血化瘀。银杏提取物银杏二萜可通过抑制血小板聚集来防止血栓形成，使血流量增加，减轻脑缺血再灌注损伤。其抗血小板聚集作用主要用于治疗因气血不通造成的血瘀、脑脉痹阻不通等病症，控制冠心病和中风病等疾病的发生。本研究对联合组采用银杏二萜内酯葡胺注射液联合氯吡格雷治疗，结果显示，联合组临床效果总有效率(81.31%)较对照组总有效率(71.96%)明显提高，且中医证候积分明显低于对照组，说明采用银杏二萜内酯葡胺注射液联合氯吡格雷治疗脑梗死合并冠心病疗效确切，且效果优于单一使用氯吡格雷的效果，分析原因可能是因为两者都有抗凝血效果，且互不影响。经AA诱导，两组血小板聚集率均显著降低，组间比较无显著差异，分析原因，氯吡格雷能够通过使环氧化酶-1中的丝氨酸乙酰化使环氧化酶-1失活，环氧化酶-1的失活可以使AA的形成减少，进一步又会使血小板活化的血栓素A2的合成减少，最终产生抑制血小板之间相互聚集的作用，凝血减弱，而银杏二萜内酯葡胺注射液在该途径无显著作用，具体机体有待考究。经PAF诱导，对照组血小板聚集率有所下降，但不明显，而联合组则显著降低，说明氯吡格雷对PAF诱导的凝血无拮抗作用，联合组对PAF诱导的凝血有拮抗作用，分析原因，可能是银杏二萜内酯葡胺可通过拮抗PAF的磷酸酰肌醇3激酶－丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶信号通路，达到抗血小板聚集，防止血栓形成目的，两者各自发挥作用，且互不影响，这使得抗凝血效果优于单一使用氯吡格雷，治疗效果更佳。本研究还发现，两组MSEE评分显著上升，但联合组上升水平优于对照组，这主要与银杏内酯发挥扩张冠状动脉血管、增加脑血流量、改善脑营养作用有关，进而促进提高认知功能，促进学习记忆能力。本研究在治疗过程中均未出现明显严重不良反应，说明银杏二萜内酯葡胺注射液联合氯吡格雷治疗脑梗死合并冠心病安全性好。综上，采用银杏二萜内酯葡胺注射液联合氯吡格雷治疗脑梗死合并冠心病，通过2种抗凝血途径，能够更大程度减少血栓形成，进而改善动脉粥样硬化的病变，达到治疗目的，无重大不良反应发生，值得临床推广。
中华中医药学刊
年6月11日网络首发
马驰千，郭效宁，张全全，秦义人医院神经内科国家自然科学基金青年项目（）；江苏省自然科学基金青年项目（BK）葫芦巴参考文献
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