Virchow三联征和心衰血栓栓塞事件
心衰患者的高凝状态增加了血栓栓塞事件的风险，包括卒中、心内血栓、深静脉血栓形成、肺栓塞和心肌梗死（MI）。Virchow三联征（静态血液淤滞、血管内皮功能障碍和血液高凝状态）解释了心衰患者容易发生血栓栓塞事件的机制。心衰患者心排血量低，右侧充盈压升高，再加上机能灵活性下降，导致心血管系统血流缓慢和淤滞。心脏扩张，心房和心室的心肌收缩力降低，以及心内压升高进一步加剧血液淤滞，易形成血栓。另外，心衰患者内皮功能障碍导致一氧化氮（NO）释放受损，炎症和氧化应激增加进一步降低NO可用性。NO不足导致外周血管收缩，促进单核细胞和血小板粘附到心脏和血管内皮表面。不对称二甲基精氨酸（一种内源性NO合酶抑制剂）水平升高，内皮结合的细胞外超氧化物歧化酶（一种清除活性氧的酶）活性降低，改变了microRNA（可在维持血管完整性和调节血管发育中发挥关键作用）的表达，导致内皮功能障碍。心衰患者的内皮功能受损与临床事件独立相关。由于炎症和神经激素途径的激活，凝血酶形成增加，纤维蛋白溶解受损导致高凝状态。血管性血友病因子（vWF）水平升高引起血小板活化也有助于高凝状态形成。总之，凝血酶相关途径通过引起心肌细胞损伤、炎症、内皮功能障碍和微血管血栓形成促使心血管事件发生。
窦性心律的心衰患者，抗栓治疗效果如何？
1.华法林WATCH试验纳入例窦性心律的症状性心衰（LVEF35%）患者，接受开放标签的华法林（目标INR2.5-3）或双盲的阿司匹林（mg/d）+安慰剂或氯吡格雷（75mg/d）+安慰剂的治疗。虽然治疗组之间首次死亡、非致命性心梗或非致命性卒中发生的主要结果没有差异，但与阿司匹林或氯吡格雷组相比，华法林组的非致命性卒中较少（华法林vs.阿司匹林vs.氯吡格雷：0.2％vs.1.7％vs.2.1％）。与阿司匹林相比，华法林降低心衰住院率（22.2％vs.16.5％；p=0.02）。但华法林的大出血和小出血事件均高于抗血小板药物。另外，WARCEF试验比较了例窦性心律射血分数降低的心衰患者使用华法林与阿司匹林（mg/d）的疗效。结果显示，在缺血性卒中、脑出血或全因死亡率的主要复合结果方面，两者无显著差异。与阿司匹林相比，华法林显著降低了缺血性卒中的发生率（2.5%vs.4.7%；P=0.），但大出血的风险增加了2倍。2.DOACATLASACS2-TIMI51试验纳入例近期发病的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，随机接受利伐沙班（2.5mg/d或5mg/d）或安慰剂。在随机分组时有心衰病史的例患者中，事后分析显示2.5mg（HR0.42，95%CI0.59-0.81；p=0.）和5mg（HR0.44，95%CI0.61-0.84；P=0.）利伐沙班显著降低了主要疗效终点事件、心血管死亡率和全因死亡率，而未增加大出血的风险。COMPASS试验是一项双盲随机对照试验，纳入例稳定CAD或窦性心律的外周动脉疾病患者，接受利伐沙班（2.5mgbid）+阿司匹林（mgqd）、利伐沙班（5mgbid）或阿司匹林（mgqd）。在一项针对例心衰患者的事后分析中，与非心衰患者相比，利伐沙班2.5mg+阿司匹林与主要心脏不良事件的绝对风险降低（2.4%vs.1.0%），相对风险类似。COMMANDERHF试验是一项评估低剂量利伐沙班改善窦性心律心衰患者预后可能性的研究，纳入例近期心衰加重后LVEF40%的窦性心律CAD患者，接受利伐沙班2.5mg治疗。结果显示，利伐沙班未能降低主要复合终点（全因死亡率、MI和卒中事件）或主要次要疗效终点（心衰住院率）。但利伐沙班与复合血栓栓塞终点（MI、缺血性卒中、心源性猝死、症状性深静脉血栓形成和肺栓塞）显著降低17%相关。试验中发生的次卒中大多数是缺血性，但近一半的患者死亡或患有严重残疾。利伐沙班显著降低33%卒中或TIA风险，且不增加出血风险。抗凝治疗谁可获益？准确预测卒中风险有助于临床决策
1.CHA2DS2-VASc评分可预测房颤患者卒中风险CHA2DS2-VASc评分对窦性心律的心衰患者可能有用。由于房颤并不总是立即出现症状，可考虑使用标准监测设备或新近的植入式监测设备仔细检测阵发性心律失常。2.OAC治疗策略适用于特定情况包括左心室动脉瘤、既往血栓栓塞事件、ST段抬高型心梗后、左心室前壁心尖部运动不能/运动障碍。基于ATLASACS2-TIMI51和COMPASS结果，指南建议ACS后缺血性高危风险患者使用利伐沙班2.5mgbid+阿司匹林+氯吡格雷（IIb类），缺血性中高风险的慢性冠脉综合征患者使用利伐沙班2.5mgbid加阿司匹林（IIa类）。两者均不存在高出血风险。由于OAC对窦性心律心衰患者有益，对于ACS后或CAD稳定的窦性心律心衰患者应考虑使用OAC。未来研究方向
尽管COMMANDERHF结果表明，OAC可降低窦性心律心衰患者发生卒中和其他血栓栓塞事件的风险，但仍需在未来的随机对照试验中验证，才能推广使用。由于血栓栓塞事件与其他事件相比较少，验证试验的开展受到阻碍。因此，研究的患者数量需更多或随访时间更长，可通过更好的预测风险的工具来解决。参考文献：LinAY,DinatoloE,MetraM,etal.ThromboembolisminHeartFailurePatientsinSinusRhythm:Epidemiology,Pathophysiology,ClinicalTrials,andFutureDirection[J].JACCHeartFail.Apr;9(4):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇