TUhjnbcbe - 2021/9/15 8:31:00
冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，根据本病临床表现，属中医学胸痹、厥心痛、怔忡之列。通过医疗实践发现本病的发生与多种原因有关，如年龄（中老年）、体质（体胖超重）、精神（情绪波动紧张）、内伤虚损（生活不节）、饮食（酗酒厚味）等，互为因果，多为诱发冠心病之主要因素。虽然病变在心，但与其他四脏功能密切相关。查老通过长期医疗实践，将其发病机理总结为：根源在肾（阴阳失调）；代谢在脾（浊脂内积）；变动在肝（气机阻滞）；气本在肺（气血关系）；归宿在心（病位在心、病变在血脉），显示五脏功能的内在关联，具有整体观，为指导本病论治提供了科学依据。进而言之，从生理来看，“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”（《素问·五藏生成论》），说明心的功能受肾约束主持（水火关系）。心脏与脉相合，它的荣华反映到面色上，因为心属火，因此属水的肾脏能够制约心脏。肾藏精，为阴阳之宅、水火之脏、生命之根。精为气之本，是人体生命活动的本源，如《素问·金匮真言论》所云：“夫精者，身之本也”。精来源于先天之真元，具有内养五脏、外濡形体的功能，是人体各个器官功能活动的原动力（心脏），推动十二经脉之循行。故肾气之盛衰关系到人体脏腑功能及抗病能力，对人体具有特殊意义。心以阴血为本、以阳气为用，血液的循行靠心气的鼓动。心气根于肾气的资助，心阳有赖肾阳的温煦方能推动有力。肾之精气不足则四脏供养减少、经络空虚。肾气一衰四脏皆摇，显示根源在肾之理。从年龄来看，“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”（《素问·阴阳应象大论》），唐代孙思邈亦云：“人五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退，忘前失后，兴居怠惰”，说明人到中老年，肾精阴气开始渐虚、五脏渐衰、阳气式微的特点。冠心病患者以中老年居多，青少年极为罕见。本病为慢性发病，很少见急性者（心梗除外），显示根源在肾之理。饮食不调，嗜酒厚味，损伤脾胃，“饮食自倍，肠胃乃伤”（《素问·痹论》）。脾阳不运，反生痰湿，浊脂内积，上犯心胸则痛。脾之运化功能失调，精微不化，代谢障碍。饮食物厚者为“浊脂”，转归于心，即“食气入胃、浊气归心”（《素问·经脉别论》）。或体力活动较少的人，“久卧伤气”，气虚则胖，增加心脏负荷。可见五脏之中脾肾功能早已被临床重视。古之李杲倡导补脾益气，朱震亨主张养阴益肾是有道理的。精神紧张主要影响内脏的气机，使疏泄失常，变动在肝，气机阻滞，气滞则血瘀，可导致心胸痛；或五志过极，化火伤阴，阳亢化风（高血压），阴津耗损，心脉失养，可致心胸痹痛（多见血液流变学异常）。肺为诸气之本，上司呼吸，下注心脉，肺主气、主血，主持血液之循行，若肺气虚则心气不足，鼓动无力，血行不畅，心肌失养则心动过缓；气虚则血滞，痹阻心肺则闷痛，显示出气本在肺之理。冠心病临床表现既有阴阳气血本虚证，又有痰浊、瘀血标实证，查老在论证方面总的精神是注重五脏间的相互联系，辨证与辨病相结合，将冠心病临床证治分为虚、实两大类。1.虚证常见4组证候群。（1）心脉亏虚（多伴心律不齐）1）阳气虚衰（心动过缓）临床表现：心胸闷痛外，心悸，气短，神疲，脉见迟涩或结代。心电图示心动过缓、T波改变或室早。病机：本证系由久病阳虚气耗、鼓动无力、心肌失养所致。治则：温阳益气、养心复脉。处方：生脉散合保元汤加减。用药：红参、麦冬、五味子、*芪、桂枝、仙灵脾、甘草、茯苓、大枣。方解：生脉散增强五脏机能；*芪大补气血；桂枝、仙灵脾温心脉；茯苓、甘草、大枣养心气。全方意在温阳复脉。2）气阴两虚（心律不齐）临床表现：心胸闷痛外，气短，怔忡，舌绛红少津，脉结代，心动悸。心电图多提示：频发室早，心律不齐。病机：本证多由病久日深、真气内虚所致。治则：益气复脉、养血宁心。处方：炙甘草汤加减。用药：炙甘草、西洋参、*芪、桂枝、阿胶（烊化服）、生地、麦冬、炒枣仁、生姜、大枣。方解：生地、麦冬、阿胶滋阴补血；西洋参、*芪益气养心；炒枣仁安神；甘草缓中；生姜、大枣和营卫，桂枝通阳温心，使神安悸宁而脉复。3）阴血两虚（心动过速）临床表现：心胸闷痛外，出现心慌，气短，虚汗，舌红少津，大便多秘结，脉细数兼促代。心电图T波改变，心动过速，次/分以上。病机：多由心脉病久耗阴伤血、阴亏血少所致。治则：益阴养血、宁心复脉。处方：补心汤加减。用药：生地、玄参、丹参、当归、炒枣仁、柏子仁、五味子、麦冬、天冬、西洋参、茯苓、远志、桔梗、葛根。方解：生地、玄参补水制火；丹参、当归滋阴补血；血生于气，故以西洋参、茯苓养心气；麦冬、天冬滋水润燥；远志、炒枣仁、柏子仁养心神；五味子酸收已耗散之心气；桔梗载药上浮归心；葛根改善心肌耗氧，减心率功专。全方配伍得体，功能确切，对改善心律失常有好的作用。（2）肝肾阴虚（伴有高血压）临床表现：心胸闷痛外，出现头痛眩晕、肢体麻木、筋脉掣动肌颤、舌绛少津、脉弦细或弦滑（中风先兆者）。病机：始由肾不足，水不涵木，肝风内动，心营被耗，络脉失养。治则：滋阴、潜阳、息风。处方：天麻钩藤饮加减。用药：天麻、钩藤、全蝎、石决明、杜仲、怀牛膝、寄生、益母草、栀子、*芩、夏枯草、首乌藤、茯苓。方解：天麻、钩藤、石决明、全蝎潜阳息风以去眩晕；杜仲、怀牛膝、寄生、益母草补肝肾、强筋骨，意在降压；栀子、*芩、夏枯草清肝火、散郁结，有降压作用；首乌藤、茯苓安神治不寐。（3）阴阳两虚（常见脑肾动脉硬化症）临床表现：心胸闷痛外，常见头重耳鸣、少神嗜睡（脑动脉硬化）、腰膝无力、足跟痛、夜尿频多（肾动脉硬化）、脉细或结代。病机：心脉病久则阴精耗损，髓海不足，摄纳无力（高脂血症）。治则：补肾阴、益精气。处方：首乌延寿丹化裁。用药：何首乌、熟地、枸杞子、山萸肉、补骨脂、菟丝子、狗脊、怀牛膝、覆盆子、巴戟天、五味子、石菖蒲、莲子心。方解：何首乌、熟地、枸杞子、山萸肉滋阴益肾；补骨脂、菟丝子、狗脊、覆盆子、巴戟天补肾助阳；怀牛膝补肝肾、强筋骨；五味子收敛涩精、补肾阴；莲子心苦寒，交通心肾；石菖蒲开窍醒神、宁神益智。诸药合用，补肾阴、填精气、益肝肾、强腰膝、养心气、提精神，使精充气足、神旺脑健、耳聪目明矣。（4）心肾阳衰（常见心衰合并休克）临床表现：心胸闷痛外，出现心慌，呼吸困难，冷汗出，形寒肢凉，血压下降，脉微欲绝。病机：此乃心阳衰于上，肾阳衰于下，心力衰竭，阳气欲脱之征。治则：急救回阳，扶正防脱。处方：红参、附子、桂枝、甘草、*芪、五味子、白芍、生姜、大枣。方解：寒淫于内，治以甘热。红参、附子、桂枝温阳益气，伸发阳气，以逐寒邪；甘草甘温以缓参、附之热；*芪补气为长，善补胸中大气，使正气复、阳气回；五味子、白芍酸以收敛心气营阴；生姜、大枣调和营卫。使肾阳振，心阳复，寒邪去，阳气外达，手足温而脉复。2.实证常见两组证候群。多因劳累、饱餐、情绪因素而诱发。（1）痰浊痹阻心阳（胸痹证）临床表现：胸闷窒塞感，阵发心胸隐痛，舌淡体胖，苔薄有齿痕，大便多稀溏，脉弦滑或结代（高脂血症）。病机：病始于脾肾阳虚，浊脂内生，上犯心胸，心阳痹阻。治则：温阳、行气、开痹。处方：瓜蒌薤白半夏汤加减。用药：瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、石菖蒲、陈皮、香附、葛根。方解：瓜蒌涤痰散结；薤白行气通阳，开胸膈闭塞之气；半夏祛痰开瘀；桂枝温通心阳；石菖蒲辛温开心气；陈皮、香附祛痰湿、理气滞而止痛；加葛根意在降低心肌耗氧量，扩张冠脉，对心电图ST段异常可改善恢复。（2）血瘀痹阻心脉（厥心痛）临床表现：心胸刺痛，痛掣肩臂，心悸憋气，舌质暗绛，边有瘀斑，脉迟涩或结代。病机：此系气滞血瘀，痹阻络脉，心气不通。治则：活血化瘀。处方：血府逐瘀汤加减。方解：四物汤养血，桃仁、红花化瘀通络；枳壳、柴胡理气滞；桔梗、牛膝一升一降，使气机和畅；加丹参有助活血化瘀、利心脉、行瘀滞，意在扩冠、降低血黏度；伍用三七粉（汤药调服）通络止痛，以助化瘀之力。本症内因之虚是发病之本。胸痹“然总因阳虚，故阴得乘之。”治疗原则为当心绞痛发作，采取祛邪安正之法，通阳降浊、行气化瘀，重在祛邪；症状改善后当审因论治，采取协调阴阳、调和气血为主，重在扶正。急则治标，缓则治本。舌质的变化对诊断有实际意义，舌质暗紫或有瘀斑瘀点，多为气滞血瘀，痹阻心脉；舌淡润、舌体胖大，苔薄或腻，多为气虚痰浊痹阻心阳。痰浊、浊脂是病理产物。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心。”浊系指饮食物之稠厚者，相当于现代医学之血脂。痰由阳虚而生，浊脂由痰所化。凡是积留于体内的各类脂质，积留在血脉中均可形成痰浊或瘀血，这种脂类代谢功能主要依赖于脾的运化（消化系统）。如果饮食不节，损伤脾阳，无力运化（代谢障碍）则产生痰浊。痰浊具有黏稠涩滞沉着的特点，并随着气之升降循行血脉中，周流不息，使脾运不利，而致气虚行涩而血滞，或气滞则血瘀，使痰浊和瘀血常相互胶结为病。因其痹阻部位不同出现不同的症状，如痹阻在胸则气塞，在心则动悸，在脑则头胀眩晕，在脉络则肢麻肌颤，在血则疼痛……所以高脂血症、高血压病的痰浊和瘀血是诱发心脑血管病的重要因素。查老根据几十年临床经验将冠心病之发病机理及辨证论治经验进行了简要明了的归纳总结（见书末“冠心病发病机理及辨证论治示意图”）。备注：本文选自尹远平主编《查玉明临证经验集》，北京人民卫生出版社年出版。版权归原作者所有，仅供参考学习，不做用药指导。具体用药请遵医嘱，请勿以身试药。如有侵权，请联系删除！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇